1. 1. Trình bày được triệu chứng lâm sàng và phân biệt được loại rối loạn tiền đình cấ
2. 2. Trình bày được nguyên tắc xử trí

1. 1. Đại cương

Khái niệm về bệnh

Cơ quan tiền đình là một trong các cơ quan tham gia vào giữ thăng bằng cho cơ thể. Rối loạn chức năng tiền đình là bệnh lý khá thường gặp trong lâm sàng. Đây không phải là một cấp cứu nội khoa nhưng những trường hợp nặng, khởi bệnh cấp tính có ảnh hưởng nhiều tới khả năng lao động và tâm lý người bệnh. Trong các triệu chứng chủ quan thì chóng mặt là triệu chứng hay gặp và là lý do chính làm bệnh nhân nhập viện. Chóng mặt là một cảm giác mà khi đó bệnh nhân cảm thấy mình chuyển động trong không gian hoặc các vật chuyển động xung quanh mình. Ngoài chóng mặt thì các triệu chứng của tổn thương cơ quan tiền đình là chóng mặt, rối loạn thăng bằng, rung giật nhãn cầu (Nystagmus – có tác giả gọi là lay tròng mắt), rối loạn thần kinh thực vật như: nôn, buồn nôn, chân tay lạnh và tê, vã mồ hôi, thay đổi mạch, huyết áp.

1.2. Bệnh sinh

Hệ thống tiền đình nằm ở mê đạo thuộc tai trong, có ba vòng bán khuyên nằm theo ba chiều không gian tại tai trong. Các thụ thể của hệ thống tiền đình là các tế bào có tiêm mao tiếp nhận cảm giác gia tốc góc hoặc gia tốc thẳng do sự di chuyển của đầu trong không gian nhờ sự di chuyển của nội dịch trong các vòng bán khuyên. Sự nhận biết này thông qua hai cơ quan là bào nang và bao nang. Thần kinh tiền đình sẽ dẫn truyền thông tin này tới các nhân tiền đình ở cầu não. Có bốn nhân tiền đình ở cầu não, các nhân này còn tiếp nhận các thông tin về thị giác và cảm giác sâu và có đường liên hệ với các nhân thuộc tiểu não. Các nhân này xử lý các thông tin về điều hoà các phản xạ chống trọng lực để giữ thăng bằng của cơ thể, cho vỏ não có thông tin về vị trí của đầu trong không gian.

Các chất dẫn truyền thần kinh: tham gia vào chức năng tiền đình còn có các chất dẫn truyền trung gian hoá học. Ở trung ương và ngoại vi có 3 chất là: Glutamat: có tác dụng duy trì sự phóng điện ổn định của neurons tiền đình trung ương, tham gia điều biến cung phản xạ tiền đình. Acetylcholins: là chất kích thích tại các synap, GABA: tác nhân ức chế các mép nhân tiền đình giữa, đường liên hệ tế bào Purkinje tiểu não với các nhân tiền đình. Ở trung ương có thêm 3 chất khác: Dopamine: có chức năng làm tăng bù trừ tiền đình, Norepinephrine: có vai trò điều biến cường độ các đáp ứng trung ương đối với kích thích tiền đình tạo điều kiện cho việc bù trừ của hệ thần kinh trung ương. Histamine: về vai trò của histamin các tác giả cho rằng chất trung gian hoá học này chỉ có ở trung ương, nhưng vai trò của nó với chức năng tiền đình chưa được biết rõ.

Tất cả sự rối loạn hoặc không đồng bộ các thông tin của hệ thống tiền đình sẽ gây tình trạng chóng mặt và các triệu chứng kèm theo.

Đối tượng nguy cơ bệnh Rối loạn tiền đình

Những đối tượng nào có nguy cơ bị rối loạn tiền đình?

Tuổi: Càng lớn tuổi càng tăng nguy cơ bị các bệnh lý gây chóng mặt, choáng váng, đặc biệt là cảm giác mất thăng bằng (dễ ngã, đi không vững…). Theo kết quả của một nghiên cứu dịch tễ lớn, ước tính có khoảng 35% người lớn từ 40 tuổi trở lên (69 triệu người) mắc phải tình trạng rối loạn tiền đình.

Tiền sử bị chóng mặt. Nếu bạn đã từng bị chóng mặt trước đây thì bạn có nguy cơ cao bị chóng mặt trong tương lai, tái đi tái lại nhiều lần.

Môi trường sống và làm việc: quá ồn, thời tiết khó chịu khi chuyển mùa… Một thực tế cho thấy rối loạn tiền đình rất dễ xảy ra ở những người làm việc trong môi trường văn phòng như dân công sở, học sinh sinh viên…Nguyên nhân do đây là những đối tượng thường ngồi nhiều, ít vận động làm tắc nghẽn hoặc co thắt động mạch cột sống thân nền dẫn đến rối loạn tuần hoàn gây thiếu máu nuôi vùng não bộ và bị rối loạn tiền đình.

Những người thường xuyên bị căng thẳng về đầu óc, stress cho dù ở mọi lứa tuổi, giới tính cũng là những đối tượng có khả năng mắc bệnh cao.

2. 2. Nguyên nhân của rối loạn tiền đình

Rối loạn tiền đình thường do nhiều nguyên nhân gây nên. Căn cứ vào vị trí tổn thương có thể có các nguyên nhân chính sau:

– Rối loạn chức năng tiền đình trung ương:

+ Thiếu máu não mạn tính, đặc biệt tuần hoàn não hệ sống nền do nhiều

nguyên nhân.

+ Thiếu máu não cục bộ tạm thời.

+ Đột quỵ não.

+ Chấn thương sọ não.

+ Parkinson.

+ Xơ não tuỷ rải rác…

+ Bệnh do giảm lưu lượng tuần hoàn chung hoặc thiếu máu (các bệnh lý thuộc hệ thống tim mạch: tăng huyết áp, huyết áp thấp, bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính… Các bệnh chuyển hóa: đái tháo đường, vữa xơ động mạch…Thiếu máu mạn tính mọi nguyên nhân).

– Rối loạn chức năng tiền đình ngoại vi:

+ Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính.

+ Bệnh (hội chứng) Meniere.

+ Viêm thần kinh tiền đình.

+ Bệnh lý tai…

+ Ngộ độc các thuốc: VD thuốc kháng lao

– Nguyên nhân tâm lý

3. 3. Triệu chứng lâm sàng

Hội chứng tiền đình điển hình có các triệu chứng sau:

– Chóng mặt

– Rối loạn thăng bằng

– Rung giật nhãn cầu (nystagmus)

– Rối loạn thần kinh thực vật: nôn, vã mồ hôi, mạch nhanh, da tái…

Dựa vào thời gian cơn chóng mặt người ta có thể chẩn đoán một số nguyên nhân như: kéo dài không quá 1 phút: chóng mặt tư thế lành tính, kéo dài vài phút: thiếu máu động mạch đốt sống thân nền thoảng qua, kéo dài vài giờ: bệnh Meniere, kéo dài vài ngày: tổn thương thần kinh tiền đình hay tổn thương não.

Từ đặc điểm của triệu chứng chóng mặt và các triệu chứng khác, người ta phân biệt tổn thương tiền đình trung ương hay ngoại biên:

Các biện pháp chẩn đoán bệnh Rối loạn tiền đình

Dựa vào hỏi bệnh sử và thực hiện khám lâm sàng, các bác sĩ có thể khai thác những thông tin đó để tiến hành các xét nghiệm chẩn đoán để đánh giá chức năng hệ tiền đình đồng thời loại trừ các nguyên nhân khác gây ra triệu chứng. Một số xét nghiệm bác sĩ có thể chỉ định là:

– Điện ký rung giật nhãn cầu (Đo động mắt – ENG). Phương pháp này là một quy trình bao gồm các xét nghiệm điện và sử dụng các điện cực nhỏ đặt lên vùng da xung quanh mắt, với mục đích nhằm đo chuyển động của mắt để đánh giá các dấu hiệu của rối loạn chức năng tiền đình hay các vấn đề về thần kinh khác.

– Xét nghiệm xoay vòng. Xét nghiệm xoay vòng là một phương pháp khác để đánh giá sự phối hợp hoạt động của mắt và tai trong. Xét nghiệm này sử dụng kính video hoặc các điện cực để theo dõi chuyển động của mắt khi đầu di chuyển.

– Đo âm ốc tai (OAE). Xét nghiệm âm ốc tai cung cấp thông tin về các tế bào lông chuyển trong ốc tai làm việc như thế nào bằng cách đo sự đáp ứng của các tế bào này với một loạt các kích thích âm thanh được tạo ra bởi một loa nhỏ đặt vào trong ống tai.

– Chụp cộng hưởng từ não, não – mạch não hoặc các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác nhằm phát hiện các khối u, tai biến và sự bất thường về mô mềm khác mà có thể gây các triệu chứng mất thăng bằng như chóng mặt hoặc ngất.

Đặc điểm lâm sàng hội chứng tiền đình do một số nguyên nhân hay gặp

– Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính

Là chóng mặt ngoại vi (có hệ thống) thường gặp chiếm tới 25% các trường hợp chóng mặt, hay gặp ở nữ, tuổi trên 40. Nguyên nhân là do sự di chuyển của các hạt thạch nhĩ trong lòng ống bán khuyên của cơ quan tiền đình, do vậy khi thay đổi tư thế của đầu sẽ gây nên chóng mặt.

Biểu hiện lâm sàng bằng các cơn chóng mặt ngắn khi thay đổi tư thế của đầu: đang nằm, ngồi dậy hoặc khi nằm và xoay người, cúi người hoặc xoay đầu. Triệu chứng thường nặng về buổi sáng và giảm dần trong ngày. Có thể có rung giật nhãn cầu, thường không có ù tai và giảm thính lực.

– Bệnh Meniere

Bệnh xuất hiện do tình trạng ứ nội bạch dịch trong các vòng bán khuyên, thường gặp ở tuổi trưởng thành, cả nam và nữ. Biểu hiện lâm sàng bằng các cơn chóng mặt, nặng tai, ù tai, giảm thính lực một bên tai. Thường kèm theo nôn, buồn nôn, tiêu chảy kéo dài khoảng vài giờ. Sau khi lui bệnh thính lực có thể trở về bình thường, đôi khi thính lực không hồi phục nếu tái phát thính lực bên tổn thương sẽ giảm dần, có thể dẫn tới điếc dẫn truyền. Bệnh thường tái phát sau một thời gian, một số trường hợp sẽ bị cả hai bên tai.

4. 4. Điều trị hội chứng tiền đình

Trước hết phải điều trị nguyên nhân: đây mới là điều trị tiệt căn tuy nhiên không phải tất cả các trường hợp chúng ta có thể tìm thấy và/ hoặc điều trị triệt để. Có nhiều trường hợp chúng ta phải điều trị triệu chứng

Điều trị triệu chứng theo các bước sau:

1. a) Trước tiên là phải để bệnh nhân ở tư thế nằm đầu thấp, cố định đầu, nơi ít ánh sáng, tránh xê dịch.

1. b) Nếu bệnh nhân có nôn nhiều phải cho thuốc chống nôn đường tiêm như papaverin 40mg hoặc primperan 10 mg tiêm bắp.

1. c) Truyền dịch bù nước, điện giải nếu có điều kiện
2. d) Chống chóng mặt bằng các nhóm thuốc:

+ Các thuốc nhóm kháng Histamine: vừa có hiệu quả tới chứng chóng mặt vừa làm giảm triệu chứng nôn, buồn nôn. Tác dụng phụ của nhóm này là có thể gây ngủ nhẹ nên không dùng trong khi điều khiển phương tiện giao thông. Các thuốc thường dùng là Promethazine 25 mg, Scopolamine 0,5mg; Diphenhydramine 50 mg.

+ Acetylleucine: 1000 – 1500mg/ ngày. Có cả dạng viên và tiêm tĩnh mạch, dạng tiêm tĩnh mạch nên tiêm chậm nhưng tiêm liều cao 1 lần/ ngày để

phát huy hiệu quả tối đa. Nhưng nếu tiêm nhanh có thể gây hồi hộp, trống ngực, mạch nhanh. Thường được dùng ở giai đoạn cấp tính.

+ Nhóm ức chế calci chọn lọc mạch máu não: hay sử dụng nhất hiện nay là các biệt dược của Flunarizine, viên 5mg, dùng từ 5 -10mg (1-2 viên)/ ngày nên uống trước khi ngủ vì cũng có tác dụng an thần nhẹ. Các thuốc khác có thể dùng như Cinnarizin 50-100mg/ ngày.

+ Nhóm Benzodiazepine: hay dùng là valium, Diazepam. Đây là các thuốc trấn tĩnh nhẹ, có thể dùng trong trường hợp bệnh nhân quá lo lắng vì chóng mặt. Tuy nhiên có thể gây quen và lệ thuộc thuốc nên phải có hướng dẫn kỹ, tránh lạm dụng thuốc.

+ Nhóm tăng tuần hoàn tiền đình, tuần hoàn não: nhóm này thường được sử dụng sau giai đoạn cấp, thường để điều trị duy trì, sử dụng lâu dài, tác động tốt hơn ở nhóm tiền đình trung ương. Nhóm này có rất nhiều các nhóm nhỏ như:

* Betahistine: tác dụng chính vào nhân tiền đình, dùng từ 24-48mg/ngày chia 3 lần.

* Ginkgo biloba 40 mg dùng 3 viên/ ngày.

* Piracetam 1200 – 2400mg/ ngày.

1. e) Tập bù trừ tiền đình: thường tập khi nghĩ tới chóng mặt tư thế lành tính. Nếu chóng mặt do thiểu năng động mạch đốt sống thân nền thì không nên tập vì có thể gây thiếu máu não. Nên tập có sự hướng dẫn của thầy thuốc chuyên kho Có thể áp dụng cách tập sau đây tại chỗ:

– Khi cấp tính: tập ở tư thế nằm: đưa mắt sang hai bên, lên xuống, thực hiện động tác chậm rồi nhanh dần. Nhìn một vật di chuyển qua lại trước mắt 20cm. Khi có thể thì gập, ngửa, quay đầu sang hai bên từ từ và nhanh dần. Nếu đỡ có thể tập ở tư thế ngồi hoặc đứng.

– Khi qua giai đoạn cấp: tập ở tư thế đứng, đang ngồi, từ từ đứng dậy sau đó đi, lên xuống cầu thang, xoay người kết hợp mở mắt và nhắm mắt.

5. 5. Tiến triển, tiên lượng

Tuỳ theo nguyên nhân nhưng nói chung rối loạn tiền đình hay tái phát. Rối loạn tiền đình ngoại vi thường tiên lượng tốt, thoái lui nhanh. Rối loạn tiền đình trung ương thường dai dẳng, cần thời gian điều trị khá dài. Các trường hợp rối loạn tiền đình nên được điều trị củng cố 3 – 4 tuần sau giai đoạn cấp góp phần giảm tỷ lệ và kéo dài thời gian tái phát.