Mục tiêu:

1. 1. Trình bày được định nghĩa, phân loại và biểu hiện lâm sàng của đau thần kinh.
2. 2. Áp dụng được thang điểm để chẩn đoán đau thần kinh và lập được phác đồ điều trị đau thần kinh trên bệnh nhân cụ thể.
3. 3. Có thái độ đồng cảm và tư vấn được cho người bệnh hiểu, phối hợp điều trị đau thần kinh.

1. 1. Định nghĩa

Hiện nay, đau thần kinh được Hiệp hội quốc tế về nghiên cứu đau (IASP) định nghĩa là ‘đau do một tổn thương hoặc bệnh của hệ thần kinh cảm giác bản thể (somatosensory)’. Điều này thay thế cho định nghĩa cũ hơn về đau khởi phát hoặc gây ra bởi một tổn thương nguyên phát, rối loạn chức năng hoặc rối loạn tạm thời của hệ thống thần kinh ngoại biên hoặc trung ương. Định nghĩa đã được xem xét và cập nhật vì các rối loạn chức năng trong định nghĩa cũ được cho là bao gồm quá nhiều và không phản ánh sinh lý bệnh. Ngoài ra, đau thần kinh không phải là một thực thể bệnh mà là một số bệnh hoặc tổn thương với một loạt các triệu chứng và dấu hiệu, trong đó hiểu biết về sinh lý bệnh đang phát triển.

Sự thay đổi này được tin rằng định nghĩa mới có sự chặt chẽ khoa học hơn. Nó loại bỏ sự nhầm lẫn xung quanh cơn đau phát sinh do bệnh trong hệ thống thần kinh nhưng bên ngoài hệ thống somatosensory, ví dụ như đau do co cứng cơ. Theo định nghĩa mới thì nó loại trừ các hội chứng mà sinh lý bệnh không rõ ràng, chẳng hạn như đau xơ cơ hoặc hội chứng đau khu vực phức tạp (phức hợp vùng), hoặc đau mặt không điển hình, đau lưng mạn tính mà không phải do bệnh lý rễ thần kinh.

2. 2. Phân loại

Có nhiều cách phân loại dựa trên các tiêu chí khác nhau như tính chất đau, vị trí đau, giải phẫu bệnh thần kinh tổn thương nhưng trên thực hành lâm sàng cách phân loại dựa trên vị trí tổn thương nguyên phát là dễ tiếp cận nhất. Theo đó, đau thần kinh được chia thành đau căn nguyên hệ thần kinh ngoại biên và trung ương. Đau thần kinh ngoại biên như: đau xuất phát từ bệnh lý đa dây thần kinh (hội chứng Guillain-Barre, đau do đái tháo đường…), đau do bệnh lý rễ thần kinh, đau sau nhiễm herpes zoster, đau sau chấn thương hệ thần kinh ngoại vi (sau phẫu thuật-đau chi ma). Đau thần kinh trung ương bao gồm đau sau chấn thương/ vết thương tủy sống, sọ não; đau sau đột quỵ não, đau trong bệnh xơ não tủy rải rác, đau ở bệnh Parkinson… Thực tế thì không có cách phân loại nào thật rạch ròi vì có những đau mà có sự tham gia cả tổn thương hệ thần kinh ngoại vi và trung ương như đau thần kinh tam thoa (dây thần kinh số V) hay đau liên quan tới các bệnh lý ác tính.

3. 3. Biểu hiện lâm sàng

Đau thần kinh có biểu hiện rất đa dạng và bao gồm một phổ các triệu chứng tính chất đau khác nhau nhưng gộp chung lại gồm các triệu chứng đau dương tính và âm tính. Trong đó, các triệu chứng dương tính là nổi bật và gây ảnh hưởng nhiều tới hoạt động sống hàng ngày và đặc biệt là chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Những triệu chứng dương tính đó là: cảm giác bỏng, rát, tê buốt, nóng cháy, như kim châm, tia điện, như châm chích và đặc biệt là hiện tượng dị cảm đau (allodynia) được hiểu là đau xuất hiện dưới kích thích mà bình thường không gây đau; tăng cảm đau (hyperalgesia) được hiểu là đau quá mức với kích thích đau bình thường. Triệu chứng âm tính đó là các biểu hiện của sự giảm hoặc mất cảm giác như tê bì, cảm giác căng tức. Đau thần kinh có thể là liên tục hoặc thành dạng những cơn ngắn kịch phát với cường độ dữ dội.

4. 4. Chẩn đoán và phương pháp đánh giá

Cho tới nay, chẩn đoán đau thần kinh vẫn là dựa vào lâm sàng vì còn thiếu dấu ấn sinh học làm tiêu chuẩn chẩn đoán. Người bệnh thường biểu hiện nhiều triệu chứng của đau ví dụ như đau tự phát (liên tục hoặc kịch phát), hoặc đau khi bị kích thích. Đau khi có kích thích thường biểu hiện ở dạng tăng cảm đau hoặc dị cảm đau như đã miêu tả ở mục 3. Các yếu tố kích thích có nhiều loại khác nhau gồm kích thích cơ học hoặc kích thích nhiệt. Kích thích cơ học có thể là kích thích áp lực hay dạng chuyển động (ví dụ như gió thổi). Kích thích nhiệt gồm nhiệt lạnh và nhiệt nóng. Do đó, để phân biệt đau thần kinh với các loại đau khác thì bước đầu tiên là lấy thông tin trực tiếp từ người bệnh. Thông thường, người bệnh mắc chứng đau thần kinh thường sử dụng những từ ngữ cố định trong một khoảng thời gian nhất định để miêu tả chứng đau này. Mặc dù, đau thần kinh do nhiều nguyên nhân bệnh lý khác nhau nhưng chúng có những biểu hiện đặc trưng như đau dạng bỏng buốt, như luồng điện, dị cảm đau.

Khám lâm sàng thần kinh thì không phải chẩn đoán chứng đau thần kinh nhưng là quan trọng để phát hiện ra những tổn thương/bệnh lý có thể là nguyên nhân gây ra chứng đau này. Hơn nữa, khám lâm sàng giúp xác định tính chất, mức độ, vị trí đau thần kinh và yếu tố liên quan tới tăng nặng hay giảm nhẹ chứng đau thần kinh.

Xuất phát từ thực tế trên, việc chẩn đoán chứng đau thần kinh chủ yếu hiện nay dựa trên một số thang điểm đã được chứng minh giá trị ở nhiều nghiên cứu với nhiều ngôn ngữ khác nhau. Những thang điểm này gồm những bảng câu hỏi người bệnh tự đánh giá hoặc có sự tham gia của người khảo sát. Ba thang điểm  hay  sử  dụng  nhất  hiện  nay  là  “The Leeds  assessment  of neuropathic symptoms and signs: LANSS” ; “Douleur neuropathiqe en 4: DN4” và “PainDetect”. Độ nhạy của thang điểm LANSS, ND4 và PainDetect lần lượt là 83%; 83% và 85%. Độ đặc hiệu của 3 thang điểm này lần lượt là 87%; 90% và 80%. Những thang điểm này phù hợp cho việc chẩn đoán đau thần kinh phân biệt với các chứng đau không phải đau thần kinh khác, áp dụng tại giường bệnh, hay áp dụng ở cộng đồng; phỏng vấn trực tiếp hoặc qua bưu điện, người phỏng phấn có thể là bác sỹ, điều dưỡng, nha sỹ, vật lý trị liệu. Điều này cho thấy, tính hữu dụng của những thang điểm này trong thực hành lâm sàng. Hiện nay ở Pháp đã đưa thang DN4 phiên bản điện tử cho tất cả bệnh nhân sau phẫu thuật để phát hiện chứng đau thần kinh. Ở Đức phiên bản thang PainDetect được hầu khắp các bác sỹ sử dụng trong thực hành lâm sàng chống đau cả nội và ngoại trú.

Tuy nhiên, những thang điểm này có hạn chế là không chỉ ra được thời gian cũng như nguồn gốc của đau thần kinh, cũng như thiếu hẳn phần khám lâm sàng để giúp phân loại, chia mức độ cũng như chỉ ra vị trí đau. Một điểm nữa là, cả 3 thang điểm này chỉ áp dụng cho đau có tính chất khu trú, với những đau lan tỏa như bệnh lý rễ thần kinh thì áp dụng chỉ phù hợp cho vị trí nào đau nhất mà thôi.

4. 5. Dịch tễ đau thần kinh

Tỷ lệ đau thần kinh nói chung ở cộng đồng dao động trong khoảng 1% đến 17.9% (dựa trên khảo sát qua 2 thang điểm DN4 and S-LANSS). Theo nghiên cứu trên 30155 người ở cộng đồng trên 18 tuổi, theo thang điểm DN4 thì ước đoán tỷ lệ đau thần kinh là 8%. Một nghiên cứu khác ở Anh trên 3000 người theo thang điểm LANSS thì tỷ lệ này cũng gần tương tự (8,2%) trong tổng số 48% người có đau mạn tính.

Khi phân loại đau thần kinh theo nguyên nhân gây đau thì đau sau nhiễm Herpes zoster chiếm 8-10%; đau do đái tháo đường 14-26%; đau thần kinh liên quan tới phẫu thuật chiếm 10-50% tùy theo loại phẫu thuật; đau sau chấn thương tủy sống 30-40%; đau sau đột quỵ não 5-11%; đau trong xơ não tủy rải rác 20-30% và đau trong ung thư 17-19%.

Khi xem xét trong mối liên quan với một số đặc điểm thì thấy đau thần kinh hay gặp ở người trên 60 tuổi, nữ giới, thường có mức độ nặng hơn so với chứng đau khác. Vị trí đau hay gặp nhất là vùng lưng và sau chân và nguyên nhân là bệnh lý rễ thần kinh thắt lưng cùng là phổ biến nhất trong các chứng đau mạn tính ở cộng đồng.

Ở các nghiên cứu tiến cứu hoặc mô tả cắt ngang thì cho thấy đau thần kinh có ảnh hưởng không tốt tới giấc ngủ, chất lượng cuộc sống, rối loạn lo âu và rối loạn trầm cảm của người bệnh so với chứng đau khác. Hơn nữa, rối loạn giấc ngủ, chất lượng cuộc sống liên quan chặt chẽ với mức độ đau thần kinh. Điều đó cho thấy, đau thần kinh là một gánh nặng bệnh lý nói chung và có nhiều khó khăn hơn trong điều trị.

5. 6. Điều trị đau thần kinh

Điều trị đau thần kinh thường có nhiều thách thức và phải cần phối hợp đa phương pháp, mô thức với nhiều bác sỹ ở các lĩnh vực khác nhau (multidisciplinary team). Có nhiều phương pháp điều trị cho chứng đau này phụ thuộc vào cường độ, vị trí, thời gian, nguyên nhân gây đau và đặc điểm riêng của từng cá thể. Có thể chia thành hai nhóm: 1) Phương pháp điều trị bằng thuốc không xâm phạm và 2) phương pháp điều trị bằng thuốc có xâm phạm.

6.1 Phương pháp điều trị bằng thuốc không xâm phạm

6.1.1. Nhóm thuốc chống trầm cảm

Nhóm thuốc chống trầm cảm ba vòng Amitriptyline và ức chế chọn lọc tái hấp thu serotonin (SNRIs) được chứng minh có hiệu quả giảm đau rõ rệt. Theo khuyến cáo của Hội chống đau quốc tế thì chỉ có Amitriptyline (25-150 mg/ ngày) và Duloxetin (120-240 mg/ ngày), Venlafaxine (150-225 mg/ ngày) thuộc SNRIs có tác dụng giảm đau và dung nạp khá tốt trong kiểm soát đau thần kinh. Các thuốc khác thuộc nhóm SNRIs thì chưa đủ bằng chứng để được khuyến cáo trong điều trị đau thần kinh. Sử dụng nhóm thuốc này cũng cẫn chú ý một số điểm như liều lượng khởi đầu luôn ở mức thấp nhất có thể, tăng liều từ từ trong

7-14 ngày và chú ý một số tác dụng phụ trên hệ thần kinh trung ương, tim mạch đặc biệt trên nhóm đối tượng là người cao tuổi (> 60 tuổi) để kiểm soát được sự dung nạp của thuốc.

6.1.2 Nhóm thuốc chống động kinh

Có nhiều nghiên cứu sử dụng thuốc chống động kinh trong kiểm soát đau thần kinh nhưng hai thuốc đã được chứng minh có hiệu quả và dung nạp tốt đó là pregabalin và gabapentin. Riêng nhóm thuốc carbamazepine thì được khuyến cáo riêng cho điều trị đau thần kinh trong đau dây thần kinh tam thoa (dây thần kinh số 5). Liều lượng thuốc Pregabaline được khuyến cáo đó là 150-600 mg/ ngày, của gabapentine là 900-3600 mg/ngày. Phenytoin cũng đã từng được nghiên cứu nhưng do nhiều tác dụng phụ nên không còn được khuyến cáo rộng rãi nữa. Khi sử dụng nhóm thuốc chống động kinh để điều trị đau thần kinh cần chú ý tới những tác dụng phụ của thuốc nhất là trên hệ thần kinh trung ương (gây chóng mặt, hoang tưởng ảo giác và đặc biệt có nguy cơ tăng ý muốn tự sát); độc tính trên hệ tiêu hóa/ tiết niệu vì thuốc chuyển hóa chủ yếu qua hai hệ này; tăng liều từ từ và không nên ngừng thuốc đột ngột.

6.1.3 Nhóm thuốc Tramadol and opioid

Những nghiên cứu cũng chỉ ra hai nhóm thuốc này đều có tác dụng giảm đau thần kinh do các nguyên nhân khác nhau với liều Tramadol 400mg/ ngày; Oxycodone (10–120 mg/ ngày) và Morphine (90–240mg/ ngày). Tuy nhiên, liều morphin > 180mg/ ngày thì tác dụng không tốt hơn liều thấp hơn. Hai nhóm thuốc với tính an toàn cũng được ghi nhận khi sử dụng thời gian ngắn. Khi sử dụng dài ngày (trên 1 tuần) thì nguy cơ gây lệ thuộc thuốc tăng cao. Nhóm thuốc này khi dùng cũng cần chú ý tới chức năng hô hấp của bệnh nhân đặc biệt người bệnh bất động và cao tuổi, đồng thời rất chú ý việc quản lý thuốc của bệnh nhân.

6.1.4 Nhóm thuốc sử dụng tại chỗ

Với đau thần kinh, khi thuốc uống ít tác dụng đặc biệt khả năng dung nạp kém thì nhóm thuốc sử dụng tại chỗ dạng bôi kem (miếng dán) Lidocain hoặc capsaicin được chứng minh có tác dụng tốt. Khi đau thần kinh có biểu hiện dị cảm đau (Allodynia) thì rất phù hợp với nhóm thuốc này. Tuy nhiên, nhóm thuốc này không thấy có tác dụng với đau thần kinh trung ương.

6.1.5 Nhóm thuốc Botilinumtoxin A

Đây là nhóm thuốc chứa độc tố độc thịt với lượng an toàn cho sử dụng trong thực hành lâm sàng từ 1986. Thuốc ban đầu sử dụng cho điều trị chứng co cứng cơ, sau này nhóm thuốc này được sử dụng rộng rãi điều trị loạn trương lực và gần đây được dùng trong điều trị đau, đặc biệt đau thần kinh. Tuy nhiên, những nghiên cứu này còn hạn chế vì thường cỡ mẫu nhỏ. Dù cho những kết quả tích cực trong kiểm soát đau thần kinh nhưng cần thêm những nghiên cứu mới để đủ bằng chứng được đưa khuyến cáo trong thực hành lâm sàng. Đây là nhóm thuốc nhiều hứa hẹn trong thời gian tới.

6.2 Phương pháp dùng thuốc có xâm phạm

6.2.1. Phong bế thần kinh ngoại vi (peripheral nerve blockade)

Phương pháp này sử dụng thuốc gây tê tại chỗ (lidocaine, novocaine, bupivacaine) kết hợp hoặc không kết hợp với opioids, steroids, clonidine tiêm cạnh dây, rễ thần kinh để cắt đứt việc tạo thành hoặc dẫn truyền xung thần kinh đau từ ngoại vi lên trung ương. Tác dụng của phương pháp này còn chưa được kết luận rõ ràng.

6.2.2. Phong bế khoang ngoài màng cứng (epidural injection)

Liệu pháp này sử dụng steroids (methylprednisolone, triamcinolone, dexamethasone, betamethasone) cùng thuốc gây tê tại chỗ (lidocaine, novocaine, bupivacaine) đưa vào khoang ngoài màng cứng để điều trị đau thần kinh trong bệnh lý rễ thần kinh. Cho tới nay, phương pháp này vẫn còn nhiều tranh cãi về tác dụng và tính an toàn. Cần thêm thời gian để có những nghiên cứu mới đưa ra thêm bằng chứng lý giải về sự không thống nhất kết quả này.

6.2.3.  Điều  trị  hạch/thần  kinh  giao  cảm  (Sympathetic  nerve/  ganglion treatment)

Các phương pháp can thiệp vào hệ thần kinh giao cảm là hủy, phong bế và cắt bỏ hạch/ thần kinh. Cho tới nay, hiệu quả của phương pháp này trong điều trị đau thần kinh chưa đủ để đưa ra kết luận. Chỉ có đau sau zona vùng thân thì đã được đưa vào khuyến cáo với mức bằng chứng mạnh.

6.2.4. Đưa thuốc vào ống sống (Intrathecal Drug Delivery)

Hiện nay, có rất ít nghiên cứu về áp dụng phương pháp này và mới chỉ có thuốc morphin, ziconotide và corticoid/ thuốc gây tê tại chỗ được thử nghiệm. Hiệu quả cũng đã được chứng minh tuy nhiên nguy cơ xảy ra biến chứng viêm màng nhện tủy nên phương pháp này được khuyến cáo rất thận trọng và chỉ nên áp dụng khi các phương pháp điều trị khác không có hiệu quả.

6.2.5. Kích thích hạch rễ sau thần kinh (Dorsal root ganglion stimulation)

Kỹ thuật này đã được chứng minh có hiệu quả tốt ở mức bằng chứng mạnh cho điều trị đau thần kinh ngoại biên.

Ngoài ra còn một số phương pháp như kích thích từ trường xuyên sọ liên tục, kích thích dòng điện xuyên sọ lên vùng vỏ não vận động nguyên phát, kích thích tủy sống, vật lý trị liệu, bài tập thư giãn cũng đã được đưa vào nghiên cứu và có những kết quả nhất định.

Điều trị đau thần kinh không thể thiếu được các biện pháp tác động tâm lý người bệnh vì triệu chứng đau liên quan chặt chẽ tới cảm xúc người bệnh. Những biện pháp này có tác dụng nâng cao sự tự tin và quyết tâm điều trị của người bệnh. Qua đó, tác động tích cực tới kết quả điều trị. Nhiều nghiên cứu cũng đã cho những kết luận như vậy.

Nói chung, điều trị đau thần kinh còn rất nhiều trở ngại và cần có những nghiên cứu tiếp theo để có thể tìm ra thêm các phương pháp có hiệu quả điều trị chứng đau này nhất là đau thần kinh trung ương.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. 1. Bộ môn Thần kinh, Giáo trình Thần kinh (dành  cho  sau đại học), NXB Quân đội nhân dân 2011.

1. 2. Bouhassira D. Neuropathic pain: Definition, assessment and epidemiology. Rev Neurol (Paris). 2019 Jan – Feb;175(1-2):16-25.
2. 3. Bridin P Murnion. Neuropathic pain: current definition and review of drug treatment. Aust Prescr 2018;41:60–
3. 4. Amanda Macone.  James  A.  D.  Otis.  Neuropathic  Pain.  Seminars  in Neurology Vol. 38 No. 6/2018.
4. 5. Délia Szok, János Tajti, Aliz Nyári, and László Vécsei. Review Article Therapeutic Approaches for Peripheral and Central Neuropathic Pain. Behavioural Neurology Volume 2019, Article ID 8685954, 13 pages.