Nhận định chung

Những y lệnh đầu tiên cần được ghi càng sớm càng tốt sau khi tiếp nhận và đánh giá bệnh nhân. Mỗi một phiếu y lệnh phải kèm theo ngày giờ viết và chữ ký rõ ràng của thầy thuốc. Mọi y lệnh đều cần phải rõ ràng, ngắn gọn, có trình tự và dễ đọc.

Nội dung của y lệnh điều trị và chăm sóc

Nôi dung và trình tự của y lệnh tiếp nhận vào viện cần theo một thể thức thường dùng (như thứ tự dưới đây từ 1 đén 12) để đảm bảo không một biện pháp điều trị quan trọng nào bị bỏ qua.

(1) Chẩn đòán khi vào khoa phòng và thầy thuốc chịu trách nhiệm đối với bệnh nhân.

(2) Những chăm sóc điều dưỡng do chẩn đoán qui định.

(3) Hoàn cảnh bệnh nhân.

(4) Dấu hiệu sống: Kiểu dạng (nhiệt độ, nhịp tim, nhịp thở, huyết áp), tần số và các thông số mà thầy thuốc cần thông báo (như huyết áp tâm thu < 90 phải đặc hiệt chú ý.

(5) Các hạn chế về hoại động.

(6) Dị ứng, mẫn cảm và các phản ứng trước đã có.

(7) Hướng dẫn điều dưỡng (ví dụ đặt ống thông để dẫn lưu, chăm sóc vết thương, cân hàng ngày).

(8) Chế độ ăn.

(9) Dịch truyền tĩnh mạch bao gồm thành phần và tốc độ.

(10) An thần, giảm đau và các thuốc khác.

(11) Chỉ định thuốc bao gồm liều lượng, số lần dùng, đường dùng.

(12) Xét nghiệm labô và thăm dò điện quang.

Đánh giá lại y lệnh

Y lệnh phải được thường xuyên đánh giá lại và thay đổi tùy- theo tình hình bệnh nhân. Khi thay đoi một y lệnh thì phải xóa bỏ rõ ràng y lệnh cũ trước khi viết y lệnh mới.

Y lệnh chỉ định thuốc dùng theo nhu cầu cần phải được đánh giá xem xét cẩn thận nhằm tránh tác dụng xấu do tương tác thuốc. Khoảng cách ngắn nhất giữa hai liều cần được xác định rõ (ví dụ 4 giờ một lần).