Tiểu tiện không tự chủ do mất sự điều khiển đối với bàng quang, cơ tròn là một vấn đề người già rất quan tâm vì nó ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày; nó cũng là một trong những nguyên nhân dẫn đến việc phải gửi các cụ vào các trại dưỡng lão tập trung, chính vì vậy nó cũng ảnh hưởng rất lớn đến tâm lý chung. Không nên chỉ bằng lòng với chẩn đoán là tiểu tiện không tự chủ mà phải xem nó thuộc về loại gì, nhất thời hay kinh diễn, nguyên nhân của hiện tượng đó, từ đó có biện pháp xử trí thích hợp.

Những nguyên nhân nhất thời

Tiểu tiện tự chủ liên quan đến trạng thái tâm thần, hoạt động của thần kinh vận động, tình trạng các đường tiểu tiện dưới, sinh lý bàng quang. Tiểu tiện không tự chủ thường là vấn đề của lão khoa. Mặc dù các nguyên nhân của tiểu tiện không tự chủ đã được biết, các điều kiện sau đây có thể làm cho sự mất tự chủ đó kéo dài, nếu không được phát hiện và xử lý; các điều kiện đó có mối quan hệ khăng khít với các nguyên nhân nói trên.

Bảng. Phân loại tiểu tiện không tự chú trong lão khoa

Rối loạn nhất thời

Trạng thái mê sảng - lú lẫn.

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (triệu chứng).

Viêm niệu đạo - Viêm âm đạo teo.

Thuốc.

Tâm lý, nhất là trầm cảm nặng.

Đái nhiều (suy tim, tăng đường huyết).

Hạn chế vận động.

Ảnh hưỏng của ghế ngồi.

Rối loạn cố định

Tăng hoạt động cơ bàng quang.

Giảm hoạt động cổ bàng quang.

Tắc nghẽn niệu đạo.

Niệu đạo bất lực.

Mê sảng

Trạng thái mê sảng làm cho không đánh giá được nhu cầu tiểu tiện, không xác định được có phải là nhà vệ sinh không. Mê sảng là nguyên nhân hay gặp nhất của tiểu tiện không tự chủ ở bệnh nhân nằm tại bệnh viện. Hết mê sảng, tiểu tiện lại bình thường.

Nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu là nguyên nhận rất thường gặp gây nên tiểu tiện không tự chủ có tính chất triệu chứng.

Viêm niệu đạo - viêm âm đạo teo

Hay có sự kết hợp giữa viêm teo âm đạo và viêm teo niệu đạo. Ở những chỗ đó, niêm mạc bị mòn, co giãn mao mạch, chấm xuất huyết, xung huyết, vết xước, ban đỏ. Viêm niệu đạo thường lan đến tam giác bàng quang gây tiểu tiện không tự chủ ở phụ nữ. Những trường hợp này có thể điều trị bằng Destrogen ngắn ngày (0,3 - 0,6mg tiêm phối hợp với oestrogen uống. Điều trị tại chỗ tốn kém hơn và cũng bất tiện).

Bảng. Các thuốc có thể gây tiểu tiện không tự chủ

Nguyên nhân do thuốc

Thuốc cũng có thể gây tiểu tiện không tự chủ. Những thuốc hay gây triệu chứng đó được liệt kê trong bảng.

Yêu tố tâm lý

Đặc biệt trong hội chứng trầm cảm và rối loạn tâm thần.

Đái nhiều

Đái nhiều có thể vượt khả năng kìm chế đối với người già, không kịp đến nơi tiểu tiện; Ngoài các thuốc lợi niệu, có thể là uống quá nhiều nước (một số người cho rằng uống nhiều nước là tốt). Rối loạn chuyển hóa (tăng đường huyết), tăng calci huyết, đái tháo nhạt), các rối loạn kèm theo phù ngoại biên (suy tim, suy tĩnh mạch, nifedipin, thuốc chống viêm không steroid), trạng thái hạ protid máu (suy dinh dưỡng, xơ gan).

Hạn chế vận động

Nếu phục hồi được sự vận động bình thường của bệnh nhân già thì có thể khắc phục được hiện tượng tiểu tiện không tự chủ. Có những trường hợp bệnh nhân không đi lại được thì phải dùng các ghế có khoét lỗ ở giữa, để bô ở dưới, đặt tại phòng ngủ.

Bí đại tiện

Đây cũng là một nguyên nhân phổ biến của tiểu tiện không tự chủ, nhất là đối với bệnh nhân nằm trong bệnh viện hoặc phải bất động. Cơ chế chưa được biết rõ lắm nhưng nó có thể là khởi đầu của tình trạng đại tiểu tiện không tự chủ. Thực tế cho thấy trong nhiều trường hợp loại bỏ được táo bón ứ phân trong ruột, có thể làm tiểu tiện trở lại bình thường.

Những nguyên nhân gây tiểu tiện không tự chú kinh diễn

Loại nguyên nhân này chỉ nên nghĩ đến sau khi đã xử lý các nguyên nhân nhất thời không kết quả.

Hoạt động quá mức của cơ bức niệu

Hoạt động quá mức của cơ bức niệu làm cho sự co bóp của bàng quang không thể ức chế được, dẫn đến tiểu tiện không tự chủ, nước tiểu thoát ra ngoài. Đây là nguyên nhân hay gặp nhất về tiểu tiện không tự chủ trong lão khoa, chiếm đến 2 phần 3 trường hợp không kể các bệnh nhân sa sút trí tuệ ở nữ giới, nghĩ đến có hoạt động quá mức cơ bức niệu khi thoát nước tiểu xẩy ra không do stress không có bí đái trước đó và bắt đầu bằng nhu cầu cấp thiết phải đi tiểu ngay không thể kìm hãm được, ở nam giới triệu chứng cũng như vậy nhưng hoạt động quá mức cơ bức niệu có thể do sự tồn tại đồng thời của niệu đạo. Trường hợp này có thể làm một test niệu động học như cho một thuốc thư giãn bàng quang. Hoạt động quá mức của cơ bức niệu có thể do có sỏi bàng quang hoặc khối u, nên có thể có rối loạn ở tầng sinh môn, trên xương mu, đái ra máu kèm theo tiểu tiện không tự chủ. Trong những trường hợp nghi vấn nên soi bàng quang và làm xét nghiệm tế bào học.

Tiểu tiện không tự chủ do stress

Nguyên nhân thứ hai hay gặp nhất của tiểu tiện không tự chủ kinh diễn ở phụ nữ già (ít gặp hơn đối với nam giới) là stress. Ớ đây, nước tiểu thoát ra ngay khi có stress. Hiện tượng này có thể chỉ xẩy ra trong ngày và do nguyên nhân gì đó khác (ví dụ do hoạt động quá mức của cơ bức niệu). Nhằm thăm dò tiểu tiện không tự chủ do stress, có thể yêu cầu bệnh nhân thư giãn tầng sinh môn và ho mạnh (chỉ ho một cái) trong tư thế đứng khi bàng quang đầy. Nước tiểu sẽ thoát ra tức khắc, mạnh. Triệu chứng đó cho phép nghĩ là tiểu tiện không kiềm chế được, nhất là khi không có bí đái trước đã được xác định bằng thông bàng quang hay siêu âm. Một khoảng cách vài giây cho phép nghĩ là sự thoát nước tiểu là do co bóp bàng quang không ức chế được khi ho.

Tắc niệu đạo

Ít khi gặp ở nữ giới. Tắc niệu đạo là nguyên nhân thứ hai hay gặp ở tiểu tiện không tự chủ kinh diễn của nam giới. Tắc có thể do phì đại tuyến tiền liệt, u tuyến tiền liệt, co thắt niệu đạo, co thắt cổ bàng quang, ung thư tuyến tiền liệt. Biểu hiện có thể là chảy nước tiểu nhỏ giọt không tự chủ sau khi đi tiểu tiện, không tự chủ do hoạt động quá mức của cơ bức niệu (song song tồn tại trong khoảng 2 phần 3 trường hợp) hoặc bài tiết quá mức không tự chủ được sau khi bị bí tiểu tiện. Siêu âm thận có chỉ định để loại trừ ứ nước bể thận ở nam giới. Nếu là trường hợp có chỉ định phẫu thuật thì việc xác định niệu động học là cần thiết nhằm phát hiện tắc đường niệu.

Hoạt động kém của cơ bức niệu

Hoạt động kém của cơ bức niệu là nguyên nhân sau cùng gây tiểu tiện không tự chủ. Nó có thể vô căn hoặc do rối loạn thần kinh vận động vùng thấp, của xương cùng. Khi nó gây nên tiểu tiện không tự chủ, cơ bức niệu giảm hoạt động hay dẫn đến tăng tần suất đi tiểu đêm và thoát nước tiểu lượng ít một. Tăng lượng nước tiểu tồn đọng (thường quá 450ml) cho phép phân biệt nguyên nhân này với hiện tượng hoạt động quá mức của cơ bức niệu và tiểu tiện không tự chủ do stress. Tuy nhiên chỉ có các thăm dò niệu động học (tốt hơn là soi bàng quang hoặc chụp đường niệu đường tĩnh mạch) mới phân biệt được với nghẽn niệu đạo ở nam giới. Nhưng phương pháp này ít dùng cho phụ nữ vi ở họ ít khi gặp nghẽn niệu đạo

Điều trị

Đối với các nguyên nhân nhất thời

Khi phát hiện được nguyên nhân của tiểu tiện không tự chủ nhất thời, cần chữa ngay và không nên quên là một nguyên nhân cố định vẫn có thể song song cùng tồn tại; có như vậy mới điều trị bệnh được tận gốc. Đối với bệnh nhân bí đái do thuốc chống trầm cảm, hoặc thuốc an thần kinh, có nhiều cách giải quyết. Trước hết, nếu bệnh lui dần, trong trường hợp trầm cảm (từ 6 đến 12 tháng) hoặc trong trường hợp kích động (vài ngày sau khi bệnh thuyên giảm) có thể ngừng dùng thuốc. Nếu không được như vậy thì có thể áp dụng thử một số biện pháp khác như tâm lý liệu pháp, sốc điện đối với trầm cảm, cải thiện môi trường sống, huấn luyện định hướng, điều trị các bệnh như viêm khớp, viêm bao khớp là các bệnh hay làm tăng kích động cho bệnh nhân. Nếu tình trạng vẫn còn phải dùng thuốc thì thay bằng một thuốc không có tác dụng chống tiết cholin hoặc một thuốc ít tác dụng chống tiết cholin hơn (ví dụ fluoxetin, triazodon, hoặc IMAO đối với trầm cảm haloperidol, benzodiazepin đối với kích động. Cuối cùng có thể dùng bethanechol (10 - 25mg mỗi ngày 3 lần) nhưng chỉ nên dùng khi vẫn có chỉ định dùng các thuốc chống tiết cholin.

Đối với nguyên nhân gây tiểu tiện không tự chủ kinh diễn

Cơ bức niệu hoạt động quá mức:

Vấn đề căn bản ở đây là điều trị sửa chữa về tập tính. Đối với các bệnh nhân hợp tác được, hướng dẫn họ đi tiểu mỗi giờ hoặc 2 giờ một làn khi thức. Khi bệnh nhân đã tương đối tự chủ được tiểu tiện, nên nâng dần khoảng cách mỗi lần 30 phút, theo một trình tự phù hợp cho đến khi khoảng cách hai lần đi tiểu đạt từ 4 đến 5 giờ. Phần lớn bệnh nhân nếu thực hiện đầy đủ yêu cầu này có thể dần dần tự chủ được tiểu tiện ban ngày, rồi cuối cùng cũng tự chủ được cả ban đêm.

Đối với bệnh nhân khó hợp tác cần hỏi khi nào họ cần đi tiểu. Trên cơ sở đó nắm được nhu cầu và chủ động yêu cầu bệnh nhân đi tiểu trước khi xảy ra tiểu tiện không tự chủ. Khi cần thiết phải dùng thuốc thì cần xem những thuốc này có tác dụng phụ gì để chỉ định dùng thuốc cho thích hợp tránh trong lúc hạn chế được tiểu tiện khống tự chủ lại làm cho bệnh nhân bị đái nhiều. Thuốc có tác dụng chống tiết cholin phải bắt đầu cho với liều thấp rồi nâng dần, có theo rõi. Oxybutynin với liều 2,5 - 5mg mỗi ngày 3 - 4 lần, có tác dụng nhanh nên hay được dùng, nhưng cũng không nên dùng liên tục, mà dùng ngắt quãng. Imipramin (25 - 100mg nằm tại giường) và Doxepin (25 - 100mg nằm tại giường) có tác dụng chậm hơn nhưng có ưu điểm là chỉ cần dùng thưa và cần thiết khi bệnh nhân đồng thời có cả trầm cảm. Với những loại thuốc này cần theo rõi kỹ đề phòng tụt huyết áp tư thế đứng. Thuốc chẹn calci có chỉ định khi bệnh nhân có thì tâm thu kéo dài, cơn đau thắt ngực hoặc tăng huyết áp. Có tác giả chủ trương dùng Flavoxat nhưng hiệu quả của thuốc chưa rõ ràng. Nên tránh dùng Propanthelin vì hay có tác dụng phụ kiểu kháng tiết cholin nhất là đối với người già đã suy yếu nhiều hoặc lú lẫn.

Đối với các trường hợp không đáp ứng với thuốc, có thể dùng xông gián đoạn. Trong trường hợp này có thể dùng một chất thư giãn bàng quang và trong một ngày có thể bơm đẩy bàng quang 3 - 4 lần.

Biện pháp cuối cùng khi các cách làm trên không kết quả là dẫn lưu ra ngoài vào một bình chứa hoặc dùng đệm lót bảo vệ, quàn áo lót đặc biệt có thể thấm được nước tiểu.

Tiểu tiện không tự chủ do stress

Rối loạn kiểu này hay gặp nhất, chiếm từ 75 đến 85% trường hợp, cả đối với phụ nữ già. Cách điều trị có hiệu quả nhất là dùng phẫu thuật. Đối với bệnh nhân nữ không muốn dùng phẫu thuật, chấp nhận chịu đựng tình trạng này thì có thể hỗ trợ bằng các phương pháp luyện tập các cơ vùng chậu cũng có kết quả trong một số trường hợp. Thường phối hợp kỹ thuật nón âm đạo hoặc hoàn ngược (vaginac cones, biofeedback). Nếu không có chống chỉ định, có thể dùng alpha adrenergic chủ vận như phenylpropanolamin (25 - 50mg hai lần một ngày) đối với tiểu tiện không tự chủ loại nhẹ hoặc vừa. Nên phối hợp với oestrogen liên kết (0,3 - 0,6mg mỗi ngày). Khi cần thiết, có thể dùng thuốc đạn đặt âm đạo hoặc một tăm bông (đối với phụ nữ có hẹp âm đạo). Hay dùng đối với bệnh nhân già yếu.

Niệu đạo

Dùng phẫu thuật giải phóng chỗ bị tắc nghẽn là cách điều trị có hiệu quả nhất, đặc biệt là khi có bí đái. Đối với bệnh nhân không muốn phẫu thuật thl phải dùng xông, thông đái ngắt quãng hoặc lưu tại chỗ, nhưng không dùng bao cao su. Đối với bệnh nhân nam cao tuổi có nghẽn niệu đạo do tuyến tiền liệt, nhưng không đồng ý phẫu thuật, có thể dùng chất đối kháng alpha adrenergic (ví dụ Terazosin 10mg mỗi ngày) hoặc chất finasteroid ức chế 5 alpha reductase. Kết quả khả quan về phương diện triệu chứng đối với 1 phần 3 bệnh nhân. Nhưng kết quả thường chậm, phải hàng tháng.

Cơ bức niệu giảm hoạt động

Đối với bệnh nhân có bàng quang bóp quá yếu có thể áp dụng một số biện pháp làm tăng bài niệu bằng cách tăng cường số lần đi tiểu hoặc ấn bóp vùng trên xương mu. Thuốc loại bethanechol thường ít tác dụng. Nếu cần thiết thì tháo rỗng bàng quang, nhất là đối với bệnh nhân mất khả năng co bóp bàng quang thì cần phải thông đái ngắt quãng hay để xông tại chỗ. Chỉ nên cho kháng sinh khi có nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên hoặc khi cần đề phòng nhiễm khuẩn tại chỗ ở những bệnh nhân phải thông đái nhiều lần. Không nhất thiết phải dùng kháng sinh đối với tất cả các loại thông với xông tại chỗ đã thực hiện một cách vô khuẩn.