Nguồn; “ Đọc điện tâm đồ dễn hơn”- BS Nguyễn Tôn Kinh Thi

ĐẠI CƯƠNG

Đặc điểm sinh lý

Ở trẻ sơ sinh, tim chiếm 0,8% trọng lượng cơ thể. Tỷ lệ này giảm dần đến 0,5% khi trẻ đạt 1 tuổi và duy trì cho đến lớn.

Lúc mới sinh, tim nằm ngang, cao và gần giữa lồng ngực; khi 1 tuổi tim, tim sẽ xoay dần từ trên xuống và từ phải sang trái. Đến 4 tuổi tư thế tim giống như người lớn.

Lúc mới sinh, thất phải lớn và dày tương đương thất trái (do khi còn trong tử cung, phổi bé chưa nở ra, sự bơm máu qua phổi có đối kháng cao). Trên điện tâm đồ sẽ có trục lệch phải, hình ảnh sóng R chiếm ưu thế ở V1 và sóng T đảo ngược ở các chuyển đạo bên phải. Thành tâm thất trái sẽ phát triển nhanh, đến năm 14 tuổi thì như tim người lớn.

Hình 11.1. Tim trẻ không như tim người lớn  và thay đổi theo lức tuổi nên không thể lấy tất cả tiêu chuẩn điện tâm đồ ở người lớn đề áp dụng đối với trẻ

Nhịp tim nhanh hơn nhiều ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, giảm dần khi trẻ lớn. Nhịp tim bình thường ở trẻ sơ sinh thay đổi từ 120-180 lần/phút và giảm dần trong 6 tháng đầu tiên. Đến năm 15, 16 tuổi thì nhịp tim như người lớn.

Trẻ càng nhỏ cơ tim càng yếu, nên dễ bị suy tim khi có tăng gánh. 

Kích thước tim nhỏ nên khoảng thời gian các sóng và khoảng ngắn hơn so với người lớn. Thời gian các sóng, khoảng sẽ tăng dần theo tuổi và đạt giá trị người lớn khi được 7-8 tuổi. 

Những lưu ý khi đo điện tâm đồ ở trẻ

Thông thường 12 đạo trình ECG là không đủ trong nhi khoa, cần đo thêm V3R, V4R trong trường hợp bệnh tim bẩm sinh. 

Vị trí các điện cực ở ngực dể bị nhiễu do gần sát nhau. Hơn nữa thành ngược bé nhỏ nên phải mắc và đo từng chuyển đạo một.

Thông thường điện áp khá cao nên chuẩn 1mV sẽ giảm một nửa.

Tiêu chuẩn dày dãn nhĩ/thất được sử dụng từ kinh nghiệm của người lớn. 

Sự thay đổi phụ thuộc vào độ tuổi nên không có tiêu chí chung cho tất cả các lứa tuổi. 

Độ nhạy kém; ví dụ: Một khiếm khuyết lớn ở vách liên thất có thể không có lớn thất trái. Bệnh tim bẩm sinh có rất ít thay đổi tổn thương cụ thể trên ECG. 

Các tính năng điện tâm đồ sau đây có thể là bình thường ở trẻ em

Nhịp tim > 100 lần / phút.

Trục QRS lệch phải α > + 90°.

Sóng T đảo ngược ở V1 - 3 ("sóng T vị thành niên").

Sóng R trội và có dạng RSR' ở V1.

Rối loạn nhịp xoang

Khoảng PR ngắn (< 120ms) và thời gian QRS (< 80ms)

Sóng P hơi cao (< 3mm là bình thường nếu ≤ 6 tháng)

QTc hơi dài (≤ 490ms ở trẻ ≤ 6 tháng)

Có sóng Q ở các chuyển đạo trước tim và bên trái.

Cách đọc điện tim

Cũng như người lớn, đọc điện tim ở trẻ em cũng phải được đọc một cách hệ thống và đầy đủ:

Nhịp 

Trục QRS và góc α

Biên độ và thời gian sóng P 

Khoảng PR/PQ

Thời gian và biên độ QRS, sóng Q, tỷ lệ R/S, hình dạng QRS

Đoạn ST và sóng T và QTc 

TIÊU CHUẨN BÌNH THƯỜNG 

Sóng P luôn dương ở DI, aVF; biên độ tối đa là 2,5mm và thời gian tối đa là 0,09s. 

Tần số tim có khoảng giao động lớn và giảm dần theo lứa tuổi. 

Thời gian PQ từ 0,10 - 0,18s

Trục trung gian và dao động trong khoảng 60° - 70°.

Bảng 11.1. Thay đổi của tần số tim bình thường theo tuổi

Bảng 11.2. Thay đổi của trục điện tim bình thường theo tuổi

Bảng 11.3. Xác định trục điện tim ở trẻ em và ý nghĩa

ĐÁNH GIÁ CÁC THÀNH PHẦN TRÊN ĐIỆN TÂM ĐỒ

Sóng P

Đại diện cho quá trình khử cực nhĩ. Sóng này được đánh giá tốt nhất ở DII.

KHOẢNG PR

Đo từ đầu sóng P đến đầu QRS, là thời gian để xung đi từ tâm nhĩ, qua nút nhĩ-thất, đến bó His và mạng lưới Purkinje.

Khoảng PR kéo dài (bloc nhĩ thất độ I) có thể bình thường hoặc được nhìn thấy trong:

Viêm cơ tim do virus hoặc thấp khớp và rối loạn chức năng cơ tim khác

Một số bệnh tim bẩm sinh: Ebsteins, ECD, ASD

Ngộ độc digitalis Tăng kali máu

Khoảng PR ngắn xảy ra ở:

Hội chứng kích thích sớm

Bệnh dự trữ glycogen (glycogenosis and dextrinosis)

Bệnh Pompe, Fabry, Mannosidosis

Khoảng PR thay đổi xảy ra ở:

Đặt máy tạo nhịp nhĩ

Bloc nhĩ thất độ II.

Bảng 11.4. Khoảng PR bình thường (và giới hạn trên) thay đổi theo tuổi và nhịp tim

Phức bộ QRS

Sóng Q - khử cực vách liên thất, thường được nhìn thấy trong các chuyển đạo DII, DIII, aVF, V5 và V6 trong đa số các bệnh tim bẩm sinh. Sóng Q ở chuyển đạo DI và aVL được nhìn thấy trong trường hợp hẹp van ba lá, kênh nhĩ thất và thông liên thất. Sóng Q sâu trong đạo trinh bên có thể nghĩ đến hội chứng ALCAPA.

Sóng RS - khử cực tâm thất. Sóng R ưu thế trong chuyển đạo trước tim bên phải có thể tồn tại từ 6 tháng đến 8 năm; thông thường, tỷ lệ R/S ở V1 < 1 khi 4 tuổi.

Thời gian phức QRS thay đổi theo tuổi. Ở trẻ em, thời gian phức QRS là ngắn hơn và tăng dần theo tuổi. 

Trẻ sơ sinh: 0,03-0,08s 

Thanh thiếu niên: 0,05-0,10

QRS dãn rộng

Bloc nhánh

Hội chứng kích thích sớm

Bloc tại thất

Bảng 11.5. Thời gian trung bình (và giới hạn trên của mức bình thường) của QRS theo tuỗi

Bảng 11.6. Điện thế sóng R và sóng S trung bình (và giới hạn trên của mức bình thường) theo tuỗi

Bảng 11.7. Tổng hợp các chỉ số điện tâm đồ bình thường theo tuổi

Biên độ QRS thấp được nhìn thấy trong:

Viêm màng ngoài tim.

Viêm cơ tim.

Suy giáp.

Trẻ sơ sinh bình thường.

Đoạn ST

ST bình thường là đẳng điện. Đánh giá chênh lên hoặc xuống dựa trên đoạn TP.

Một số thay đổi ST có thể là bình thường:

ST chênh (xuống hoặc lên) đến 1mm trong chuyển đạo chi và đến 2mm trong các đạo trình trước tim bên trái.

Điểm J giảm xuống: Điểm J (tiếp giáp giữa phức bộ QRS và ST) là sâu mà không bao gồm ST chênh xuống (upsloping)

Hình 11.2. ST chênh xuống, đi lên

Khử cực sớm ở thanh thiếu niên: Đoạn ST cao và lõm trong các chuyển đạo với sóng T thẳng đứng.

Hình 11.3. ST chênh lên, T cao nhọn

Những biến đổi bệnh lý:

ST đi xuống, theo sau là sóng T đảo ngược, hai pha.

Hình 11.4. ST chênh lên, T hai pha

ST chênh xuống và đi xuống (Downsloping).

Hình 11.5. Dowsloping

ST chênh xuống đi ngang ≥ 0,08s

Hình 11.6. ST chênh xuống ngang

Bệnh lý thay đổi đoạn ST thường liên kết với những thay đổi sóng T và xảy ra trong:

Viêm màng ngoài tim.

Thiếu máu hoặc nhồi máu cơ tim.

Phì đại thất nặng

Digitalis.

Sóng T

Thể hiện sự tái cực thất

Khi mới sinh, sóng T dương cao ở các chuyển đạo trước tim. Sau tuần đầu tiên, sóng T bị đảo ngược ở V1-V3 ("sóng T vị thành niên"). Hiện tượng này kéo dài đến 8 tuổi đôi khi đến tuổi vị thành niên ("sóng T vị thành niên dai dẳng").

Sóng T cao:

Tăng kali máu

Dày thất trái

Tái cực sớm lành tính

Sóng T xẹp:

Trẻ sơ sinh bình thường

Suy giáp

Hạ kali máu

Digitalis

Viêm màng ngoài tim

Viêm cơ tim

Thiếu máu cục bộ cơ tim

Sóng T âm sâu:

Tăng áp lực nội sọ (ví dụ như xuất huyết nội sọ, chấn thương sọ não).

Khoảng thời gian QT

QT thay đổi theo nhịp tim. Khoảng QT đo tốt nhất ở các chuyển đạo DII, V5 và V6; sử dụng khoảng thời gian dài nhất để đánh giá

Công thức của Bazett hiệu chỉnh QT:

QTc bình thường:

Trẻ sơ sinh dưới 6 tháng ≤ 0,49s.

Hơn 6 tháng ≤ 0,44s.

QTc kéo dài trong:

Hạ calci máu, hạ kali huyết

Viêm cơ tim.

Hội chứng QT dài ví dụ như Romano- Ward.

Hạ thân nhiệt

Tổn thương não

Thuốc: Cisaprid, nhóm macrolid

QTc ngắn trong:

Tăng calci máu. Hiệu lực digitalis.

Hội chứng QT ngắn bẩm sinh.

TIÊU CHUẨN PHÌ ĐẠI NHĨ/THẤT

Phì đại thất Phải

Nhẹ

Tại V1: R > 15 mm ở trẻ em dưới 1 tuổi hoặc lớn hơn 10 mm ở trẻ lớn hơn 1 tuổi. Có sóng Q nhỏ dạng qR

V1, V2 có dạng RSR‟ với thời gian hơi kéo dài

Trung bình

Trục lệch phải nhưng không phải bloc nhánh phải V1, V2 có dạng rR‟ hoặc R

Tại V5, V6 hoặc DI: sóng S lớn

Nặng

Trục lệch phải

Tại V3r hoặc V1: có dạng qR

Tại V1, V2: sóng R cao > 15 mm đơn độc (mọi lứa tuổi)

Tại V1: Sóng R rất cao với ST chênh xuống và sóng T đảo ngược

Sóng S sâu ở V6

Sóng T dương cao trong các chuyển đạo trước tim bên phải.

Phì đại thất Trái

Trục lệch trái (nhất là ở trẻ sơ sinh và trẻ dưới 7 tuổi)

Tại V5, V6 hoặc DI, DII, DIII, aVF, aVL: sóng R lớn hơn 98%, T đảo ngược, sóng Q sâu hơn 4mm và rộng

Tại V1, V2: sóng S lớn hơn 98%, sóng R ít hơn 5%

Tỷ lệ R/S ở V1 / V2 giảm

Sóng T cao đối xứng: tăng gánh tâm trương

Lớn nhĩ Phải

Tại DII và V1

Sóng P > 3 mm (trẻ < 6 tháng tuổi) Sóng P > 2,5 mm (trẻ > 6 tháng tuổi)

P âm sâu 0,04s đầu tại các chuyển đạo trước ngực

Lớn nhĩ Trái

Có ít nhất một trong các dấu hiệu sau

Thời gian sóng P > 0,08s ở trẻ dưới 12 tháng tuổi hoặc > 0,10 s ở trẻ trên 1 tuổi

Sóng P âm > 0,04s ở V1

Thời gian phần âm sóng P > 0,04s

Hình 11.7. Hình ảnh lớn nhĩ trên điện tâm đồ