B. THEO YHCT:

1. Thể Can uất Tỳ hư:

 Với triệu chứng mệt mỏi, chán ăn, tức nặng vùng gan, bụng trướng đầy hơi, đại tiện phân nát, rêu lưỡi mỏng, mạch huyền tế (thường gặp trong giai đoạn xơ gan còn bù).

2. Thể Tỳ Thận dương hư:

 Mệt mỏi, ăn kém, bụng trướng, chân phù, tiểu ít, cầu loãng, sắc mặt vàng tái, lưỡi nhợt bệu, mạch trầm tế.

3. Thể Âm hư thấp nhiệt:

 Sắc mặt vàng xậm, chảy máu da niêm, cổ chướng, chân phù, sốt hâm hấp, phiền táo, họng khô, tiểu ít, cầu táo, lưỡi đỏ khô, mạch huyền tế sác (thường gặp trên những bệnh nhân xơ gan, có rối loạn điện giải và suy tế bào gan nặng).

4. Thể Khí trệ huyết ứ:

 Với triệu chứng đau tức hai bên mạn sườn, bụng trướng nổi gân xanh, người gầy, môi lưỡi tím, mạch tế (thường gặp trong thể xơ gan có tăng áp lực tĩnh mạch cửa).

5. Thể Thủy khí tương kết:

 Cổ chướng phát triển nhanh, khó thở, mạch huyền sác.

IV- ĐIỀU TRỊ:

A. THEO YHHĐ:

- Nguyên tắc: Chữa bệnh nguyên nhân, giải quyết biến chứng.

- Chữa bệnh nguyên nhân:

1. Xơ gan do rượu:

- Chế độ ăn uống: Nếu không có nghi ngờ bệnh cảnh não gan nên cho ăn 1g đạm/kg thể trọng/ngày và từ 2.000 - 3.000 calo/ngày, kết hợp thêm đa sinh tố. Ngưng uống rượu hoàn toàn.

- Thận trọng khi dùng những thuốc lợi tiểu, an thần, Paracetamol và tất cả những thuốc được chuyển hóa tại gan và bài tiết theo đường mật.

- Thuốc sử dụng:

 * Tiêm B₁ liều cao cho bệnh nhân có hội chứng Wernick - Korsakoff.

 * Colchicine 0,6 mg uống x 2 lần/ngày.

 * Prednisone 20 - 40 mg/ngày trong 4 tuần, chỉ dùng cho những bệnh nhân có bệnh cảnh não gan hoặc chỉ số Disriminant Fraction > 32 và không có xuất huyết tiêu hóa hoặc nhiễm trùng trước đó.

2. Xơ gan do siêu vi:

- Sử dụng Interferon (xem Viêm gan mạn).

- Chỉ tập trung giải quyết biến chứng, đặc biệt là vấn đề nhiễm trùng.

3. Xơ gan do mật nguyên phát:

- Colchicine 0,6 mg uống x 2 lần/ngày có thể giảm diễn tiến bệnh nhưng gây rối loạn tiêu hóa. Các thuốc D- Penicillamine, Methotrexate và Cyclosporine còn đang bàn cãi.

- Ursodiol 13 - 15 mg/kg/ngày cho thấy có cải thiện triệu chứng lâm sàng và sinh hóa.

- Giải quyết triệu chứng:

 * Dùng Cholestyramine 8 - 12 g/ngày làm giảm ngứa và giảm Cholesterolemia.

  * Ăn ít mỡ để giảm triệu chứng tiêu phân mỡ.

 * Tiêm sinh tố A và D, bổ sung chất kẽm nếu quáng gà không đáp ứng với sinh tố A.

 * Bổ sung Calci và sinh tố D trong những bệnh lý của xương. Nên dùng 25 (OH)D₃ hoặc 1,25 (OH)D₃.

4. Xơ gan do tim: Chữa bệnh tim.

5. Bệnh Wilson:

 Loại bỏ đồng (Cu) ra khỏi gan bằng D- Penicillamine 1 g/ngày, uống làm nhiều lần trong ngày và điều trị suốt đời. Ngoài ra, không nên ăn sò, chocolate, gan, nấm và hạt dẻ vì có chứa chất đồng.

6. Bệnh Hemochromatosis:

 Trích máu mỗi 500 ml/mỗi lần, liên tục trong 1 - 2 năm cho đến khi Transferin trở về bình thường. Sau đó tiệp tục mỗi 3 tháng chích máu 1 lần. Hoặc chích máu mỗi tuần 1 lần kết hợp với tiêm truyền Dexferoxamine.

7. Porphyria Cutanea Tarda:

- Không uống rượu, không sử dụng Estrogen hoặc thuốc có chất sắt (Fe).

- Trích máu 450 ml/ 1 - 2 tuần.

- Hoặc Chloroquine 125 mg x 2 lần/tuần.

GIAỈ QUYẾT BIẾN CHỨNG:

1/ Cổ chướng và/hoặc phù:

 Với tỷ lệ 60% trên người bị xơ gan, là nguyên nhân gây nên thiếu O₂máu (hội chứng gan phổi) và gây nguy cơ viêm phúc mạc nguyên phát.

 Mục đích điều trị chỉ cần giảm cân:

- 0,5 kg/ngày ở người cổ chướng.

- 1 kg/ngày ở người có cả cổ chướng và phù.

 Các biện pháp gồm:

- Nghỉ ngơi tuyệt đối trên giường trong tư thế nằm ngửa.

- Hạn chế muối (2g muối ăn/ngày), chỉ uống khoảng 1 lít nước/ngày để tránh hạ Natri máu.

- Thuốc lợi tiểu: Spironolactone 25 mg x 4 lần/ mỗi ngày, sau mỗi vài ngày tăng thêm 100 mg cho đến khi đạt liều tối đa 400 mg/ngày. Nếu không hiệu quả nên kết hợp thêm Furosemide 20 - 80 mg/ngày.

- Chọc tháo ổ bụng 1,5 - 2 lít/tuần, nên dùng khi có nguy cơ bệnh nhân bị rối loạn thông khí do cổ chướng quá to.

 Hai liệu pháp trên đây cần theo dõi huyết động học và ion đồ máu, nước tiểu để ngăn ngừa nguy cơ gây bệnh cảnh não gan và hội chứng gan thận.

- Truyền Albumine nhưng coi chừng nguy cơ gây xuất huyết do vỡ trướng tĩnh mạch thực quản.

- Phẫu thuật nối cạnh-cạnh Porto Caval shunt hoặc Peritonco Venous shunt.

2/ Viêm phúc mạc nguyên phát:

 Với hội chứng sốt, ớn lạnh, đau khắp bụng, có phản ứng thành bụng hoặc đôi khi chỉ thấy vàng da nặng lên và bệnh cảnh não gan.

 Chẩn đoán (+):

- Chọc dò dịch màng bụng cho thấy:

 * Bạch cầu > 500 con/1ml dịch với ≥ 50% là bạch cầu đa nhân là có thể nghĩ đến.

 * Cấy vi trùng thường gặp các loại trực khuẩn gram (-) ở ruột, hiếm gặp hơn là các loại Pneumococci và trực khuẩn gram (+).

 * Nếu BC > 10.000 con/1ml dịch, cấy ra nhiều loại vi trùng thì có thể là viêm phúc mạc thứ phát.

 * Ngoài ra còn có tình trạng Monomicrobial monneutrocytic bacterascite: cấy dịch màng bụng thấy có vi trùng nhưng bạch cầu neutro < 250 con, loại này thường gặp ở bệnh gan có diễn tiến không nặng lắm.

- Điều trị:

 * Cefotaxin 2 g/ngày trong 10 - 14 ngày. Tuy nhiên 1 liệu trình ngắn ngày (5 ngày) cũng cho kết quả tương tự.

 * Tuy nhiên do tỷ lệ tái phát cao, 70% trong vòng 1 năm nên cần phải phòng ngừa bằng Ciprofloxacin 750 mg/1 lần mỗi tuần, Norfofloxacin 400 mg/ngày hoặc Bactrim dùng 5 ngày/tuần. Có thể làm giảm tỷ lệ tái phát đến 65%.

3/ Vỡ dãn tĩnh mạch thực quản:

 Là yếu tố gây tử vong cao nhất ở người xơ gan (50% chỉ sống được 2 tuần và 10% chỉ sống được 1 năm).

 Xử trí cấp cứu:

- Tiêm truyền Vasopressine 0,1 - 0,4 UI/phút, nếu trên những bệnh nhân có thiếu máu cơ tim nên kết hợp Nitroglycerine tiêm mạch hoặc Isosorbide Dinitrate ngậm dưới lưỡi vừa giảm phản ứng phụ, vừa tăng tác dụng của Vasopressine.

- Hoặc tiêm tĩnh mạch 1 liều Somatostatine 250 mg và sau đó tiếp tục truyền tĩnh mạch Somatostatine với tốc độ 250 mg/giờ (có thể sử dụng 1 chất đồng phân với Somatostatine là Octreotide với tốc độ truyền tĩnh mạch 25 - 50 mg/giờ).

- Hoặc sử dụng Balloon tamponade loại Blackmode Sangstaken hoặc Minesota.

- Hoặc nội soi thực quản để xơ hóa và thắt búi dãn tĩnh mạch.

 Phòng ngừa:

- Propranolol 20 - 40 mg chia làm 2 lần/ngày và có thể tăng lên 160 mg/ngày (duy trì nhịp tim chỉ bằng 75% nhịp trước đây của bệnh nhân).

- Phương pháp này có thể kiểm soát được 30% tai biến xuất huyết.

4/ Bệnh cảnh não gan:

 Với các mức độ rối loạn ý thức từ rối loạn tác phong, nhân cách, trí nhớ đến hôn mê sâu cùng với dấu rung vẩy bàn tay (flapping tremor).

 Xử trí:

- Loại bỏ protein ra khỏi chế độ ăn của bệnh nhân.

- Xác định những yếu tố tham gia như xuất huyết tiêu hóa, rối loạn nước điện giải, thuốc an thần, nhiễm trùng, táo bón … và phải điều chỉnh ngay.

- Thuốc: Lactulose (10 - 60 ml/ngày) hoặc Lactulol (10 - 20 ml/ngày) sao cho bệnh nhân đi cầu khoảng 4 - 5 lần/ngày. Neomycine 1 - 3 g x 4 lần/ngày. (Việc sử dụng men thúc đẩy chuyển hóa NH₃ thành ureé - dược phẩm Ornithine carbamine transferase chưa được đánh giá là có hiệu quả).

5/ Hội chứng gan thận:

 Là một tình trạng suy thận trên bệnh cảnh xơ gan mà không tìm thấy một tổn thương thực thể nào ở thận. Nguyên nhân đưa đến hội chứng này tương tự như bệnh cảnh não gan.

 Chẩn đoán dựa vào tình trạng đột nhiên bệnh nhân vô niệu (< 50 ml nước tiểu/24 giờ), huyết áp tâm thu < 90 mmHg và Na⁺ niệu < 5 mEq/24 giờ.

 Việc điều trị tạm thời bằng tiêm truyền Dopamine chưa đem lại kết quả mong muốn.

B. THEO YHCT:

1- Thể Can uất Tỳ hư:

- Phép trị: Sơ Can kiện Tỳ.

- Với mục đích:

 * Kích thích tiêu hóa thông qua tác dụng tăng hoạt tính của men tụy như Bạch truật, Phục linh, Trần bì …

 * Bảo vệ tế bào gan: Sài hồ, Đương quy, Đại táo, Glyciridine của Cam thảo.

 * Điều hòa chức năng miễn dịch: Sài hồ, Đảng sâm, Bạch truật, Glucide của Bạch thược.

 * Kháng virus viêm gan: Sài hồ.

- Những bài thuốc sử dụng:

 * Bài thuốc Sài hồ sơ can thang gia giảm gồm Sài hồ 12g, Bạch thược 8g, Chỉ thực 6g, Xuyên khung 8g, Hậu phác 6g, Cam thảo bắc 6g, Đương quy 8g, Đại táo 8g.

 Nếu cảm giác đau tức nặng vùng gan làm bệnh nhân khó chịu nên tăng thêm liều Bạch thược, Cam thảo 12g, Xuyên khung 10g, Chỉ thực 10g, Hậu phác 10g.

 * Bài thuốc Sài thược lục quân gia giảm gồm Sài hồ 12g, Bạch thược 12g, Bạch truật 12g, Đảng sâm 12g, Phục linh 8g, Trần bì 6g, Bán hạ 6g, Cam thảo bắc 6g.

Phân tích bài thuốc:

 . Nếu bệnh nhân chán ăn, người mệt mỏi, đại tiện phân máu gia thêm Bạch truật, Đảng sâm mỗi thứ 10g, Phục linh 12g.

 . Nếu lợm giọng, buồn nôn gia thêm Trần bì, Bán hạ chế 10g.

 2- Thể Tỳ Thận dương hư:

- Phép trị: Ôn trung hành thủy.

- Với mục đích:

 * Lợi tiểu: do Trạch tả, Phúc bì, Phục linh và thông qua tác dụng tăng cung lượng tim và làm tăng lưu lượng máu tới thận của Phụ tử chế, Hoàng kỳ.

 * Kích thích tiêu hóa thông qua sự bài tiết dịch của Quế chi, Can khương, Xuyên tiêu, Hậu phác.

 * Cải thiện chuyển hóa Protein ở gan, giảm NH₃ máu, bảo vệ tế bào gan của Hoàng kỳ, Phụ tử chế, Phục linh.

- Bài thuốc sử dụng:

 Bài thuốc Phụ tử lý trung gia giảm gồm Phụ tử chế 12g, Quế chi 6g, Can khương 6g, Phục linh 12g, Hậu phác 6g, Trạch tả 12g, Đại phúc bì 12g, Xuyên tiêu 6g, Hoàng kỳ 12g.

 . Nếu bệnh nhân phù nhiều, mệt mỏi, khó thở, có thể tăng Trạch tả, Đại phúc bì 20g, Huỳnh kỳ 20g.

 . Nếu mệt mỏi, chỉ tăng Huỳnh kỳ 20g.

3- Thể Âm hư thấp nhiệt:

- Phép trị: Tư âm lợi thấp.

- Với mục đích:

 * Lợi tiểu: Trạch tả, Bạch truật, Phục linh, Rễ tranh.

 * Bảo vệ tế bào gan: bằng tác dụng ức chế miễn dịch như Thục địa, tăng chuyển hóa mỡ tại gan như Đan sâm, Trạch tả, Phục linh, Bạch truật cung cấp các acides amines như Hoài sơn.

 * Cầm máu: Thục địa.

 * Hạ sốt: Đơn bì.

- Bài thuốc sử dụng:

 Bài thuốc Lục vị địa hoàng gia giảm gồm Thục địa 12g, Sơn thù 8g, Đơn bì 8g, Phục linh 8g, Hoài sơn 12g, Trạch tả 8g, Bạch truật 12g, Đương quy 8g, Địa cốt bì 12g, Bạch mao căn 20g.

 . Nếu biễu hiện xuất huyết không thuyên giảm, bỏ Trạch tả, tăngThục địa 40g, Bạch mao căn 40g.

 . Nếu có sốt cao tăng liều Đơn bì và Địa cốt bì 20g, gia thêm Sinh địa 20g hoặc tăng Thục địa 40g.

4- Thể Khí trệ huyết ứ:

- Phép trị: Công hạ trục thủy.

- Với mục đích:

 * Lợi tiểu mạnh: Khiên ngưu, Côn bố, Hải tảo, Đại kích, Đình lịch.

 * Tẩy xổ: Khiên ngưu, Đại hoàng, Hắc sửu.

- Những bài thuốc sử dụng:

 * Bài thuốc Thập táo thang (Thương hàn luận) gồm Nguyên hoa 4g, Cam toại 4g, Đại kích 4g, Đại táo 10g.

 * Bài thuốc Thiên kim đại phúc thủy (nếu không thuyên giảm) gồm Khương hoàng 4g, Khiên ngưu 10g, Côn bố 12g, Hải túc 10g, Quế tâm 6g, Đình lịch 12g. (Nên kiểm tra ion đồ khi dùng kéo dài).

5- Thể Thủy khí tương kết:

-  Phép trị: Hành khí hóa ứ.

-  Với mục đích:

 Dãn mạch, chống sự ngưng tập tiểu cầu: gây tình trạng thuyên tắc trong hệ cửa, đưa đến giảm áp lực tĩnh mạch như Xích thược, Xuyên khung, Hồng hoa, Đào nhân, Đan sâm, Nga truật.

- Bài thuốc sử dụng:

 Bài thuốc Cách hạ trục ứ thang (Y lâm cải trúc) gồm Đào nhân 12g, Hồng hoa 8g, Đương quy 12g, Xích thược 20 - 30g, Tam lăng 8g, Nga truật 8g, Đan sâm 12g, Hương phụ chế 8g, Chỉ xác 8g.

(Bài giảng Bệnh học và điều trị. Tập 3. Bộ môn YHCT. Trường ĐHYD TP Hồ Chí Minh)