Sinh lý vỏ thượng thận

Aldosteron là corticoid khoáng chính được bài tiết bởi vùng cầu, là lớp ngoài cùng của vỏ thượng thận. Aldosteron tác dụng trên ống thận làm tái hấp thu natri và bài tiết kali, do đó có tác dụng bảo vệ trong trường hợp giảm thể tích máu và tăng kali huyết.

Giảm thể tích máu gây kích thích bài tiết aldosteron theo con đường gián tiếp. Giảm thể tích máu kích thích các tế bào cận cầu thận bài tiết renin; renin kích thích chuyển angiotensin I thành angiotensin II ở ngoại vi; angiotensin II kích thích bài tiết aldosteron. Tăng kali máu kích thích trực tiếp bài tiết aldosteron. Các yếu tố bài natri của tâm nhĩ và dopamin ức chế bài tiết aldosteron. Corticoid là glucocorticoid chính được bài tiết bởi lớp bó ở giữa và lớp lưới ở trong của vỏ thượng thận.

Ngược lại tác dụng của insulin, cortisol có khuynh hướng làm tăng đường máu do ức chế bài tiết insulin và tăng tân tạo đường từ gan. Cortisol ức chế tổng hợp protein ở cơ tạo nguồn acid amin cho sự tân tạo đó.

Cortisol được bài tiết theo nhịp ngày đêm, cao nhất vào lúc thức dậy và thấp nhất vào lúc đi ngủ. Bình thường, cortisol được bài tiết tăng trong suốt thời gian hoạt động thể lực làm tăng glucose và acid béo cần thiết để tạo ra năng lượng. Bài tiết cortisol tăng lên khi bị chấn thương cấp tính, nhiễm trùng, các stress. Cortisol tăng trong các trường hợp này mang tính chất bảo vệ, giúp cơ thể phòng tránh các phản ứng quậ mức nguy hiểm. Cortisol ức chế sản xuất hoặc ức chế hoạt động của nhiều chất trung gian viêm và miễn dịch như là Interleukin - 6 (IL-6), các lymphokin, các progstaglanđin và histamin.

Cortisol cần cho sản xụất angiotensin II, do đó giúp duy trì trương lực thành mạch.

Các glucocorticoid làm tăng hệ số thanh thải nước tự do cứa thận, làm giảm calci huyết thanh do ức chế hấp thu calci ở ruột, ở ống thận và do khuyếch tán calci vào trong tế bào.

Các androgen được sản xuất ở vỏ thượng thận, nhiều nhất ở lớp bó trong. Phần vỏ thượng thận này ở thai nhi teo đi sau khi sinh, nhưng thượng thận vẫn tiếp tục sản xuất một số lượng lớn các dehydroepiandrosteron sulfat (DHEAS) và dehydroepiandrosteron (DHEA). Đây là những chát có hoạt tính androgen tối thiểu và không có ý nghĩa ở người trưởng thành nhưng nó vẫn là các steroid của thượng thận được bài tiết nhiều nhất. Bài tiết DHES giảm dần theo tuổi. Sự bài tiết giữa các cá thể là khác nhau, vẫn còn chưa biết tại sao có một mối liên quan dương tính giữa nồng độ DHEAS và tuổi thọ.

Testosteron và androstenedion là những androgen chủ yếu có chức năng được bài tiết bởi thượng thận. Sự bài tiết các hormoii này trước cả sự bài tiết androgen do tuyến sinh dục, kích thích sự phát triển của hệ thống lông giới tính ở tuổi dậy thì.

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Yếu, dễ mệt mỏi, chán ăn, sút cân; buồn nôn và nôn, ỉa chảy; đau bụng, đau cơ và khớp, mất kinh.

Lông nách thưa thớt;, da sạm nhất là ở các nếp gâ'p, các điểm tì đè và núm vú.

Huyết áp thấp, tim nhỏ.

Natri máu có thể thấp, kali máu tăng, calci và urê máu tăng, bạch cầu trung tính giảm, thiếu máu nhẹ, tăng bạch cầu ưa acid và tăng lympho bào.

Cortisol huyết tương thấp hoặc không tăng lên sau khi kích thích bằng corticotropin.

ACTH huyết tương tăng.

Nhận định chung

Bệnh Addison là một bệnh ít phổ biến, do sự phá hủy hoặc rối loạn chức năng của vỏ thượng thận. Bệnh được đặc trưng bởi sự thiếu hụt mạn tính cortisol, aldosteron và androgen thượng thận, gây sạm da kín đáo hoặc rõ rệt. Mất nước, mất natri và tăng kali có thể xảy ra trong suy thượng thận tiên phát. Trái lại trong suy thượng thận thứ phát do suy tuyến yên (teo, hoại tử, khối u), sự sản xuất corticoid khoáng (đựợc kiểm soát bởi hệ renin - angiotensin) vẫn được duy trì nên không có tăng kali máu. Hơn nữa nếu ACTH không tăng thì không có sạm da.

Phá hủy tuyến thượng thận do tự miễn là nguyên nhân hay gặp nhất của bệnh Addison tại Mỹ (khoảng 80% các trường hợp). Bệnh có thể đơn độc hoặc nằm trong hội chứng đa tuyến nội tiết tự miễn (PGA). PGA typ I được biết là một hội chứng gồm có bệnh lý đa tuyến nội tiết tự miễn - nhiễm nấm - loạn sản biểu bì (APCED). Nguyên nhân do khiếm khuyết miễn dịch trung gian tế bào T và di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường. Bệnh thường xuất hiện sớm ở tuổi ấu thơ với các dấu hiệu nhiễm nấm da và niêm mạc rồi sau đó suy giáp và loạn sản của răng và móng, vào khoảng 15 tuổi thì có biểu hiện của Addison. Hội chứng này thường chỉ biểu hiện một phần hoặc biểu hiện muộn, ở người trưởng thành, bệnh Addison có thể kết hợp với các bệnh khác như suy sinh dục, suy giáp, thiếu máu ác tính, rụng tóc từng vùng, bạch biến, viêm gan, kém hấp thu và hội chứng Sjogren.

PGA typ 2 thường gặp ở người trưởng thành, liên quan đến nhóm HLA, biểu hiện suy thượng thận tự miễn thường kết hợp với bệnh tuyến giáp tự miễn (suy giáp, đôi khi cường giáp), bạch biến, đái tháo đường typ I, rụng tóc từng vùng, viêm ruột loét miệng. Bệnh Addison tự miễn cũng cổ thể kết hợp với suy buồng trứng tiên phát (gặp 40% ở phụ nữ dưới 50 tuổi), với suy tinh hoàn (5%) và thiếu máu ác tính 4%. Sự phối hợp giữa bệnh Addison và suy giáp gọi là hội chứng Schmidt.

Trước đây, lao thượng thận từng là nguyên nhân chính của bệnh Addison. Ngày nay, lao là nguyên nhân tương đối hiếm gặp ở Mỹ, nhưng nó cũng vẫn là nguyên nhân phổ biến ở các nước mà bệnh lao đang lưu hành nhiều.

Xuất huyết cả hai tuyến thượng thận có thể thấy ở những bệnh nhân dùng thuốc chống đông, trong thời gian phẫu thuật tim mở hoặc trong thời gian bị các chấn thương nặng khác xuất huyết thượng thận cũng có thể xảy ra khoảng 1 tuần sau phẫu thuật, biểu hiện bằng đau, sốt và sốc. Một số trường hợp kết hợp với hội chứng có kháng thể kháng phospholipid.

Loạn sản chất trắng thượng thận là một bệnh di truyền liên kết nhiễm sắc thể X, gây tích tụ các acid chuỗi rất dài tại tuyến thượng thận, tinh hoàn, não và tủy sống. Bệnh này gặp ở 1/3 các trường hợp bị Addison ở nam giới, 9% thiếu aldosteron, suy sinh dục là phổ biến. Tổn thương thần kinh có thể nặng hoặc nhẹ (đặc biệt là thể dị hợp tử nữ), triệu chứng giống bệnh xơ cứng rải rác và có thể xuất hiện hàng năm sau khi khởi đầu suy thượng thận.

Các nguyên nhân hiếm gặp khác như là ung thư di căn, nhiễm nãm coccidioides, nhiễm nấm histoplasma, nhiễm cytomegalovirus (thường gặp hơn ở bệnh nhân AIDS), gồm giang mai, xơ cứng bì, nhiễm amyloid và nhiễm sắc tố sắt mô.

Ở người trưởng thành thiếu hụt cortisol di truyền do tuyến thượng thận không nhạy cảm với ACTH, có thể tiến triển gây co thắt tâm vị, không có nước mắt và tổn thương thần kinh (hội chứng Allgrove). Thiếu cortisol thường có từ tuổi ấu thơ nhưng cũng có thể không xuất hiện cho tới tận 30 tuổi. Người lớn bị thiểu sản thượng thận bẩm sinh có thể suy sinh dục do suy sinh dục giảm hormon hướng sinh dục, bệnh cơ và nghe tần suất cao bị kém.

Bệnh nhân bị thiếu hụt do di truyền các enzym thượng thận cần cho sự tổng hợp cortisol, sẽ tiến triển thành “phì đại thượng thận bẩm sinh” do kích thích ACTH. Enzym phố biến nhất bị thiếu là P 450c21 (21 hydroxylase). Ở bệnh nhân bị thiếu enzym P450c21 trầm trọng, có biểu hiện thiêu cả mineralo corticoíd (gây mất muối) và cortisol, đồng thời thừa androgen. Phụ nữ bị thiếu ít enzym này thì có đủ cortisol nhưng tiến triển dẫn đến chứng rậm lông ở tuổi thiếu niên và thanh niên. Những người này được gọi là phì đại thượng thận bẩm sinh “khởi phát muộn”.

Triệu chứng và dấu hiệu

Các triệu chứng bao gồm yếu, mệt mỏi, gầy sút, đau cơ, đau khớp, sốt, chán ăn, nôn và buồn nôn, lo âu, dễ bị kích thích. Một số các triệu chứng là do tăng nồng độ IL- 6 huyết thanh. Sạm da toàn thân, cả vùng kín và vùng hở, nhiều tàn nhang. Sạm da đặc biệt nổi trội ở các khớp đốt ngón tay, khuỷu tay, đầu gối, vùng gáy, nếp gấp lòng bàn tay, vùng quanh móng. Núm vú và quầng vú cũng sạm lại. Da ở vùng cọ sát, tì đè như là ở nơi đeo thắt lưng, nơi mang áo nịt ngực và mông cũng sạm. Các sẹo mới càng bị sạm hơn. Khoảng 10% các bệnh nhân kèm thêm bị bạch biến. Bệnh nhân dễ xúc động. Nếu xảy ra hạ đường huyết thì bệnh nhân càng yếu hơn và rối loạn tâm thần nặng hơn, hiếm khi dẫn tới hôn mê. Có thể thấy biểu hiện của các bệnh tự miễn khác kèm theo. Bệnh nhân có khuynh hướng hạ huyết áp tư thế, 90% các trường hợp có hụyết áp tâm thu < 110 mmHg, hiếm người có huyết áp > 130 mmHg. Các triệu chứng khác có thể gồm tim nhỏ, tăng sản mô lympho, lông nách, lông mu ít (nhất là ở nữ).

Các dấu hiệu cận lâm sàng

Bạch cầu trung tính giảm vừa phải, tăng lympho bào và số lượng bạch cầu ưa acid vượt quá 300/ ml máu. Trong số các bệnh nhân Addison mạn tính, người ta giảm natri máu chiếm 90%, trong khi kali máu tăng (65%). Bệnh nhân bị ỉa chảy thì kali máu không tăng. Đường máu lúc đói tháp. Calci máu có thể tăng. Nam giới còn trẻ bị bệnh Addison vô căn cần tìm xem có rối loạn chất trắng thượng thận không. Bằng xét nghiệm đo nồng độ acid béo chuỗi rất dài trong huyết tưong. Nếu bệnh nhân bị bệnh rốì loạn chất trắng thượng thận thì nồng độ chất này sẽ tăng.

Cortisol huyết tương thấp (< 5mg/dl) vào lúc 8 giờ sáng có giá trị chẩn đoán, nhất là có tăng đồng thời ACTH huyết thanh (thường > 200 µ/ml).

Thử nghiệm kích thích bằng cosyntropin được tiến hành như đã nêu ở phần trên. Kháng thể kháng thượng thận được thấy trong huyết thanh vào khoảng 50% các trường hợp bệnh Addison tự miễn. Kháng thể kháng tuyến giáp là 45% và kháng thể kháng các mô khác cũng có thể gặp.

Chẩn đoán hình ảnh

Khi bệnh Addison không thấy nguyên nhân rõ rệt là bệnh tự miễn thì cần chụp phim X quang ngực để tìm tổn thương lao, nhiễm nấm hoặc ung thư. Chụp cắt lớp ổ bụng sẽ thấy tuyến thượng thận nhỏ và không bị calci hóa trong bệnh Addison tự miễn dịch. Tuyến thượng thận to ra khoảng 85% các trường hợp do di căn hoặc do bệnh u hạt. Calci hóa thượng thận gặp khoảng 50% các trường hợp bệnh Addison do lao nhưng calci hóa thượng thận cũng gặp do chảy máu, nhiễm nấm, u tủy thượng thận và u sắc tố.

Chẩn đoán phân biệt

Bệnh Addison cần được chú ý ở bất kỳ bệnh nhân nào có hạ huyết áp hoặc tăng kali máu. Bệnh nhân gầy sút, mệt mỏi và chán ăn không rõ nguyên nhân có thể nhầm với ung thư tiềm ẩn đâu đó. Nôn, buồn nôn, ỉa chảy và đau bụng có thể chẩn đoán nhầm là bệnh dạ dày ruột. Sạm da có thể nhầm là do yếu tố dân tộc và chủng tộc. Sút cân có thể giống bệnh cảnh chán ăn tâm thần. Biểu hiện thần kinh của hội chứng Allgrove và bệnh rối loạn chất trắng thượng thận (nhất là ở nữ giới) thường làm nhầm lẫn với bệnh xơ cứng rải rác. Nhiễm sắc tố sắt gây sạm da cung cần phải chẩn đoán phân biệt với bệnh Addison. Nhưng lưu ý nhiễm sắc tố sắt cũng có thể là một nguyên nhân của bệnh Addison của đái tháo đường và suy giáp, Feritin huyết thanh tăng trong hầu hết các trường hợp nhiễm sắc tố sắt và là xét nghiệm có ích cho chẩn đoán. Khoảng 17% các bệnh nhân AIDS có triệu chứng giống cortisol.

Biến chứng

Bất cứ biến chứng nào của bệnh chính (ví dụ bệnh lao) đều có thể xảy ra và bệnh nhân dễ bị nhiễm trùng gian phát, chính các nhiễm trùng này sẽ khởi phát đợt suy thượng thận cấp. Ngoài ra, thường gặp các bệnh tự miễn khác kèm theo.

Điều trị

Điều trị đặc hiệu

Điều trị thay thế gồm phối hợp cả glucocorticoid và mineralocorticoid. Trong những trường hợp nhẹ có thể dùng hydrocortison đơn thuần là đủ.

Hydrocortison là thuốc được lựa chọn, hầu hết các bệnh nhân Addison dùng đường uống với liều duy trì 15 - 25 mg/ngày chia làm 2 lần: 2/3 liều uống vào buổi sáng và 1/3 liều uống vào lúc chiều tôi. Một số bệnh nhận đáp ứng tốt hơn với prednison với liều 3 mg sáng và 2 mg chiều tối. Nhiều bệnh nhân phải thêm fludrocortison hoặc ăn thêm muối vì tác dụng giữ muối của hydrocortison không đủ.

Fludrocortison acetat có tác dụng giữ muối mạnh. Liều uống 0,05 mg - 0,3 mg/ngày. Nếu bệnh nhân có hạ huyết áp tư thế, tăng kali máu hoặc gầy sút thì tăng liều lên. Ngược lại nếu bệnh nhân phù hạ kali máu hoặc tăng huyết áp thì hạ liều.

Biện pháp chung

Điều trị ngay và tích cực tất cả các nhiễm trùng, đồng thời tăng liều hydrocortison cho phù hợp.

Liều glucocorticoid cũng được tăng trong các trường hợp chấn thương, phẫu thuật, stress liều hydrocortison tối đa dùng trong các trường hợp stress nặng là 50 mg/ 6 giờ một lần đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp.

Liều thấp hơn dùng đường uống hoặc ngoài đường tiêu hóa cho các trường hợp stress nhẹ hơn. Liều này sẽ được giảm dần tới liều bình thường khi stress đã lắng xuồng. Bệnh nhân được khuyên mang 1 tấm thẻ báo động trong trường hợp cấp cứu. Tấm thẻ đề “tôi là người suy thượng thận, hãy dùng hydrocortison cho tôi”. Bệnh nhân bị rối loạn chất trắng thượng thận được điều trị bằng chế độ ăn và ghép tủy xương.

Tiên lượng

Bệnh nhân Addison được điều trị hormon thay thế thích hợp thì tuổi thọ kéo dài một cách rõ rệt. Bệnh lao đáng hoạt động đáp ứng với điều trị đặc hiệu. Ngừng điều trị hoặc tăng liều hormon khi bị nhiễm trùng, chấn thương, phẫu thuật hoặc các loại stress khác, đều có thể dẫn đến cơn suy thượng thận cấp. Trong trường hợp này, nếu không sử dụng corticoid ngoài đường tiêu hóa với liều lớn sẽ nguy hiểm đến tính mạng. Dù sao nếu được điều trị thích hợp thì hầu hết các bệnh nhân đều có thể có cuộc sống tích cực.