Sinh lý vỏ thượng thận

Aldosteron là corticoid khoáng chính được bài tiết bởi vùng cầu, là lớp ngoài cùng của vỏ thượng thận. Aldosteron tác dụng trên ống thận làm tái hấp thu natri và bài tiết kali, do đó có tác dụng bảo vệ trong trường hợp giảm thể tích máu và tăng kali huyết.

Giảm thể tích máu gây kích thích bài tiết aldosteron theo con đường gián tiếp. Giảm thể tích máu kích thích các tế bào cận cầu thận bài tiết renin; renin kích thích chuyển angiotensin I thành angiotensin II ở ngoại vi; angiotensin II kích thích bài tiết aldosteron. Tăng kali máu kích thích trực tiếp bài tiết aldosteron. Các yếu tố bài natri của tâm nhĩ và dopamin ức chế bài tiết aldosteron. Corticoid là glucocorticoid chính được bài tiết bởi lớp bó ở giữa và lớp lưới ở trong của vỏ thượng thận.

Ngược lại tác dụng của insulin, cortisol có khuynh hướng làm tăng đường máu do ức chế bài tiết insulin và tăng tân tạo đường từ gan. Cortisol ức chế tổng hợp protein ở cơ tạo nguồn acid amin cho sự tân tạo đó.

Cortisol được bài tiết theo nhịp ngày đêm, cao nhất vào lúc thức dậy và thấp nhất vào lúc đi ngủ. Bình thường, cortisol được bài tiết tăng trong suốt thời gian hoạt động thể lực làm tăng glucose và acid béo cần thiết để tạo ra năng lượng. Bài tiết cortisol tăng lên khi bị chấn thương cấp tính, nhiễm trùng, các stress. Cortisol tăng trong các trường hợp này mang tính chất bảo vệ, giúp cơ thể phòng tránh các phản ứng quậ mức nguy hiểm. Cortisol ức chế sản xuất hoặc ức chế hoạt động của nhiều chất trung gian viêm và miễn dịch như là Interleukin - 6 (IL-6), các lymphokin, các progstaglanđin và histamin.

Cortisol cần cho sản xụất angiotensin II, do đó giúp duy trì trương lực thành mạch.

Các glucocorticoid làm tăng hệ số thanh thải nước tự do cứa thận, làm giảm calci huyết thanh do ức chế hấp thu calci ở ruột, ở ống thận và do khuyếch tán calci vào trong tế bào.

Các androgen được sản xuất ở vỏ thượng thận, nhiều nhất ở lớp bó trong. Phần vỏ thượng thận này ở thai nhi teo đi sau khi sinh, nhưng thượng thận vẫn tiếp tục sản xuất một số lượng lớn các dehydroepiandrosteron sulfat (DHEAS) và dehydroepiandrosteron (DHEA). Đây là những chát có hoạt tính androgen tối thiểu và không có ý nghĩa ở người trưởng thành nhưng nó vẫn là các steroid của thượng thận được bài tiết nhiều nhất. Bài tiết DHES giảm dần theo tuổi. Sự bài tiết giữa các cá thể là khác nhau, vẫn còn chưa biết tại sao có một mối liên quan dương tính giữa nồng độ DHEAS và tuổi thọ.

Testosteron và androstenedion là những androgen chủ yếu có chức năng được bài tiết bởi thượng thận. Sự bài tiết các hormoii này trước cả sự bài tiết androgen do tuyến sinh dục, kích thích sự phát triển của hệ thống lông giới tính ở tuổi dậy thì.

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Tăng huyết áp, đái nhiều, khát nhiều, yếu cơ.

Giảm kali, nhiễm kiềm.

Tăng aldosteron huyết tương và nước tiểu và renin huyết tương thấp.

Nhận định chung

Tăng aldosteron huyết kinh điển (giảm kali) chiếm 0,7% tăng huyết áp; tăng aldosteron huyết nhẹ hay gặp hơn. Rối loạn này hay gặp ở nữ. Tăng aldosteron huyết tiên phát có thể do u tuyến vùng vỏ tuyến thượng thận một bên (hội chứng Conn, 73%) hoặc tăng sản cả hai bên (27%), điều này có thể ngăn chặn bài tiết glucocorticoid do thiếu hụt di truyền trội ở nhiễm sắc thể thường gây kích thích ACTH sản xuất aldosteron.

Triệu chứng và dấu hiệu

Tăng huyết áp, yếu cơ (liệt kích thích có tính chất chu kỳ), dị cảm do tetany, đau đầu, đái nhiều, khát nhiều là những triệu chứng chính. Tăng huyết áp điển hình là vừa phải. Một số bệnh nhân chỉ có tăng huyết áp mà không có các triệu chứng và dấu hiệu khác. Tăng huyết áp ác tính, ít gặp. Phù ít gặp ở bệnh nhân tăng aldosteron tiên phát.

Các dấu hiệu cận lâm sàng

Bệnh nhân phải có tăng natri đưa vào (> 120 mEq/ngày) trong toàn bộ quá trình đánh giá, kali máu thấp. Nước tiểu 24 giờ đánh giá aldosteron, cortisol tự do và creatinin. Hoạt động của renin huyết tương thấp (< 5µg/dl) với nước tiểu 24 giờ có aldosteron > 20 µg được gọi là tăng aldosteron. Aldosteron nước tiểu < 20µg/ 24 giờ ít gặp suy giảm men tuyến thượng thận và tuyến yên có tác dụng của 17α-hydroxylase (có bộ phận sinh dục không rõ hoặc vô kinh tiên phát) hoặc 11β- hydroxylase (có hiện tượng nam hóa). Một khi tăng aldosteron được chẩn đoán, xét nghiệm 18-hydroxycorticosteron > 85 µg/dl gặp trong u tuyến thượng thận; nếu 18-hydroxycorticosteron < 85 µg/dl thì không chẩn đoán. Thêm nữa, xét nghiệm aldosteron huyết tương lúc 8 giờ sáng trong khi bệnh nhân nằm ngửa sau 1 đêm và 4 giờ đứng thẳng.

Bệnh nhân có u tuyến thượng thận thường có aldosteron cao hơn mức giới hạn > 20µg/dl thì không tăng. Còn những bệnh nhân có tăng sản tuyến yên điển hình có mức aldosteron mức giới hạn < 20µg/dl có thể tăng khi đứng thẳng.

Nếu chẩn đoán u tuyến thượng thận bằng các xét nghiệm nêu trên thì chụp CT tuyến thượng thận có thể phát hiện 80% các trường hợp. Nếu không nhìn thấy trên CT u có thể được khu trú bằng cách đặt catheter tĩnh mạch vào tuyến thượng thận lấy aldosteron hoặc chụp cắt lớp tuyến thượng thận có dùng dexamethason ngăn chặn iodocholesterol.

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt tăng aldosteron bao gồm các nguyên nhân khác gây giảm kali ở bệnh nhân có tăng huyết áp vô căn. Ví dụ, nhiều bệnh nhân tăng huyết áp gây giảm kali thậm chí khi dùng lợi tiểu không thải kali hoặc bổ xung kali. Suy giảm mạn tính thể tích máu kích thích bài tiết renin và tăng aldosteron thứ phát. Vì vậy, điều quan trọng ngừng thuốc lợi niệu và đảm bảo cân bằng nước và muối khi bệnh nhân bị tăng aldosteron tiên phát.

Ăn quá mức cam thảo có thể gây tăng huyết áp và giảm kali máu do acid glycyrrhizinic ửc chế 11β-hydroxystéroid dehydrogenase, vì thế tăng cường tác dụng của hormon corticoid chuyển hóa muối nước. Uống thuốc tránh thai có thể tăng bài tiết aldosteron ở một số bệnh nhân. Bệnh mạch thận có thể gây nên tăng huyết áp nặng có giảm kali. Hoạt động renin huyết tương vẫn cao, đây là điểm khác với tăng aldosteron tiên phát.

Tăng bài tiết các corticoid khác (bên cạnh aldosteron) cũng có thể gây nên tăng huyết áp cùng với hạ kạli. Điều này có thể xảy ra khi có rối loạn enzym tuyến thượng thận bẩm sinh như suy giảm P 450c11 (tăng deoxycorticosteron với biểu hiện nam hóa và thiếu hụt cortisol) hoặc thiếu hụt P450c17 (tăng deoxycorticosteron, corticosteron và preogesteron nhưng thiếu hụt estradicol và testoteron). Tăng aldosteron có thể ít gặp do u buồng trứng ác tính.

Biến chứng

Tất cả các biến chứng của tăng huyết áp mạn tính cũng là của tăng aldosteron tiên phát. Tổn thương thận tiến triển ít có thể hồi phục hơn tăng huyết áp.

Điều trị

Hội chứng Conn (u tuyến thượng thận một bên tăng tiết aldosteron) cần được điều trị bằng cắt bỏ u tuyến thượng thận qua nội soi, mặc dù có thể lựa chọn điều trị bằng spironolàcton suốt đời. Quá sản tuyến thượng thận hai bên có thể điều trị bằng spironolacton. Cắt bỏ tuyến thượng thận hai bên để đưa kali máu về bình thường nhưng không có hiệu quả với tăng huyếp áp và không nên tiến hành. Thuốc điều trị tăng huyết áp rất cần thiết. Đôi khi sử dụng dexamethason cũng có tốt với hiện tượng quá sản.

Tiên lượng

Có thể điều trị tăng huyết áp được khoảng 2/3 số bệnh nhân nhưng vẫn kéo dài hoặc tái phát mặc dù phẫu thuật vẫn là phương pháp chủ yếu. Tiên lượng tốt khi được chẩn đoán và điều trị sớm. Chỉ có 2% u tuyến thượng thận tiết aldosteron là u ác tính.

Mức renin thấp trong trường hợp này (vào khoảng 25% có tăng huyết áp vô căn) cũng có tiên lượng tốt.