Bệnh Án Bệnh Nhân Nguyễn Thị Cốc
Hà Đông – Hà NộiBệnh Án Theo Dõi
I-Hành Chính:
1.Họ và tên : Nguyễn Thị Cốc
2.Tuổi :57
3.Giới tính : Nữ
4.Dân tộc : Kinh
5.Địa chỉ :Mỹ Đình -Hà Nội
6.Nghề nghiệp : Hưu trí
7.Ngày giờ vào viện : 18 /05/2012
II-Lý do vào viện:
Đau vùng thắt lưng lan xuống 2 chân
III- Bệnh sử:
Bệnh nhân có tiền sử đau vùng thắt lưng nhiều năm . Đợt này, bệnh nhân thấy đau nhiều vùng thắt lưng, lan xuống vùng mông đến mặt sau đùi của cả 2 chân. Đau tăng lên khi ho ,rặn, hắt hơi, không ngồi xổm được .Đau nhức nhiều về đêm , làm cho bệnh nhân 5 -6 ngày không ngủ được .Bệnh nhân đã đi tiêm ( không rõ loại thuốc và liều lượng ) nhưng không khỏi , nên xinvào phòng khám điều trị.
Bệnh nhân vào phòng khám trong tình trạng:
– Tỉnh táo , tiếp xúc tốt.
– Không ho , không sốt, không tê bì chân tay .
– Đau nhiều vùng thắt lưng, lan xuống vùng mông đến mặt sau đùi của cả 2 chân.
– Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch: 80 lần/phút
+ Nhiệt độ: 37 C
+ Huyết áp: 120/80 mmhg
+Nhịp thở : 18 lần/phút
Hiện tại , qua 14 ngày điều trị tại bệnh viện bằng phác đồ điều trị thần kinh tọa bằng pp tác động cột sống , bệnh đỡ đau và đi lại ,vận động dễ hơn so với lúc nhập viện, không còn đau nhiều về đêm, ngủ tốt, ăn uống bình thường.
III-Tiền sử:
1.Bản thân :
– Đau vùng thắt lưng nhiều năm nay ( > 10 năm)
– Viêm quanh khớp vai cách đây 02 năm
– Không có chấn thương vùng cột sống thắt lưng.
2.Gia đình :
Không có ai mắc bệnh liên quan.
V- Khám bệnh :
1.Toàn thân :
– Tinh thần : tỉnh táo , tiếp xúc tốt
– Tổng trạng : hơi gầy , BMI =19
– Da , niêm mạc bình thường , không phù , không xuất huyết.
– Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
-Dấu hiệu sinh tồn : +Mạch : 80 lần/phút
+Nhiệt độ : 37C
+ Huyết áp : 130/70 mmhg
+ Nhịp thở : 18 lần/phút
2.Cơ quan :
2.1.Thần kinh -Cơ –xương-khớp :
+Bệnh nhân tỉnh, glassgow 15 điểm
+ Khám cột sống
– Nhìn
+Dáng đi cân đối.
+Mất đường cong sinh lý , thẳng đoạn L2-L5 ;
+Nghiệm pháp tay đất :0 cm
-Sờ :
+Ấn đau vùng cột sống thắt lưng : L3,L4,L5
+Các cơ cạnh sống co cứng đoạn L3-L5
+Thống điểm Valeix : Ấn đau tại các điểm giữa ụ ngồi và mấu chuyển ,điểm giữa nếp lằn mông 2 bên
+Chì số Schober : 13/10
+Lasegue (T): 60 , (P):70
-Gõ
+ phản xạ gân gối, gân gót 2 bên bình thường.
+Khám cảm giác: Không có rối loạn cảm giác 2 bên.
+Khám vận động:
+ Vận động chủ động : Không đứng được bằng gót chân
+ Vận đông thụ động : Nghiệm pháp chống đối gấp mu bàn chân (T) yếu hơn chân (P)
+Khám dinh dưỡng:
– Cơ 2 bên đều, không có teo cơ.
– Không có rối loạn cơ tròn , đại tiểu tiên tự chủ.
+ Hội chứng màng não (-)
+ Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
+ Khám 12 đôi dây thần tkinh sọ não :ko phát hiên thấy dấu hiệu bệnh lý
2.2.Tim mach :
– Nhịp tim đều , tần số 80 l /p
– T1,T2 rõ , không có tiếng tim bệnh lý
2.3.Hô hấp :
-Lồng ngực 2 bên cân đối ,di động theo nhịp thở.
– Mỏm tim đập ở khoang lien sườn V đường giữa đòn trái.
-Rung thanh đều, rì rào phế nang êm.
– Không có tiếng rales bệnh lý.
2.4 .Tiêu hóa :
-Bụng mềm ,không chướng, không có u cục, di động đều theo nhịp thở.
-Phản ứng thành bụng (-), Cảm ứng phúc mạc (-)
– Gan lách không to
2.5 Thận , tiết niệu :
– Chạm thận (-) , bập bềnh thận (-)
-Ấn các điểm niệu quản trên và giữa ko đau.
-Nước tiểu hơi vàng , số lượng bình thường
2.7.Các cơ quan khác :
Không phát hiện gì đặc biệt.
VI.Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ 57 tuổi ,vào phòng khám ngày 18/05/2012 với lý do đau nhiều ở vùng thắt lưng rồi lan xuống 2 chân.Qua hỏi và thăm khám ,thấy có những hội chứng và triệu chứng sau :
+ Hội chứng thắt lưng hông phải:
-Triệu chứng cột sống:
+Đau vùng thắt lưng lan xuống mông, mặt sau đùi 2 chân
+Mất đường cong sinh lý , thẳng đoạn L2-L5 ; +Chì số Schober : 13/10
– Triệu chứng chèn ép rễ:
+Thống điểm Valeix : Ấn đau tại các điểmgiữa ụ ngồi và mấu chuyển ,điểm giữa nếp lằn mông ở 2 chân.
+Ấn đau vùng cột sống thắt lưng : L3,L4,L5
+Lasegue (T): 60 , (P):70
+ Không đứng được bằng gót chân
+ Không có teo cơ, không có rối loạn dinh dưỡng, cảm giác 2 bên.
+ Tiền sử :
– Đau vùng thắt lưng cách đây hơn 10 năm.
– Viêm quanh khớp vai cách đây 2 năm.
Chẩn đoán sơ bộ : Hội chứng thắt lưng hông phải
VII-Cận Lâm Sàng:
1. XN đã có:
1.1.CTM
1.2 /XN sinh hóa
1.3Siêu âm :
1.4.Chụp MRI CSTL :
– Thoát vị đĩa đệm L2- L3, L3-L4, L4-L5.
– Đoạn L2-L3: thoát vị trung tâm chèn ra sau tủy sống 6mm, chèn ép 2 bên.
3.Yêu cầu XN
VII-Chẩn Đoán:
Đau thần kinh tọa phải do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng thể trung tâm đoan L2-L3
VIII- Điều trị bằng phương pháp tác động cột sống:
– Làm mềm cơ bằng các thủ thuật : Day, Lăn, Bóp.
– Ấn các điểm đầu cơ vùng lưng: Đoạn D6-D7. L5-S1.
– Dùng phương pháp nén nâng để kéo dãn vùng L2-L5.
– Vận động từ xa bằng động tác giật đốt sống cổ.
IX- Phòng bệnh:
– Luyện tập nhẹ nhàng tăng sự dẻo dai.
– Tránh lao động nặng, các động tác vận động quá sức.
– Tránh nằm giường cứng.
– Cố định vùng thắt lưng bằng cách đeo dai thường xuyên.
X- Tiên lượng:
– Gần : tốt.
– Xa: dè dặt

nguồn: baigiangykhoa.edu.vn