1. Đại cương.

1.1. Những lớp cắt chuẩn:

Máy chụp cắt lớp vi tính (CLVT) do Hounsfield nhà vật lý người Anh phát minh năm 1973, nhận giải thưởng Nobel năm 1979.

Chụp CLVT là phương pháp chẩn đoán hiện đại cho phép chẩn đoán sớm các tổn thương ở sọ và não do chấn thương và nhiều bệnh lý khác ở hệ thần kinh trung ương.

Bình thường cắt 9 - 10 lớp liên tiếp nhau, mỗi lớp dày 10 mm. Lớp cắt đầu tiên song song với đường chuẩn nối giữa đuôi mắt và lỗ tai (đường chuẩn OM) (hình 1).

1.2. Chỉ số hấp thu tia X của tổ chức:

Bình thường sự hấp thu tia X (Rontgen) của xương sọ, não lành và tổ chức bệnh lý là khác nhau nên người ta có thể phân biệt được hình ảnh tổ chức trên phim chụp CLVT.

Chỉ số hấp thu tia X được tính theo đơn vị Hounsfield. Người ta qui định độ hấp thu tia X của nước bằng không “O”. Nếu tổ chức nào có độ hấp thu tia X thấp hơn nước được coi là giá trị âm (-) và tổ chức nào có độ hấp thu tia X lớn hơn nước được coi là giá trị dương (+). Chỉ số hấp thu tia X của xương sọ và các tổ chức khác có trị số khác nhau dao động từ - 1000 đến + 1000 đơn vị Hounsfield (HU).

Thông thường có 7 cấu trúc nhìn rõ trên ảnh CLVT với độ hấp thu tia X khác nhau, ví dụ:

Không khí                       -  1000 HU.

Mỡ                                -      50 HU.

Dịch não tủy (DNT)       +       4 đến  + 14 HU.

Chất xám của não           +     32 đến  + 40 HU.

Chất trắng của não          +     28  đến + 32 HU.

Xương sọ                       + 1000 HU.

Tổ chức vôi hóa              +     60 HU.

1.3. Cách  đọc phim  CLVT sọ não:

Khi đọc phim CLVT cần chú ý những thay đổi bệnh lý sau:

+ Sự thay đổi độ hấp thu tia X của  mô não bệnh lý so với mô não lành. Vùng bệnh lý sẽ có độ hấp thu tia X khác nhau, cụ thể:

- Giảm đậm độ (hypodense) hay còn gọi là giảm tỷ trọng so với mô não lành.

- Tăng đậm độ (hyperdense) hay còn gọi là tăng tỷ trọng.

- Có cùng đậm độ (isodense) hay còn gọi là đồng tỷ trọng với mô não.

+ Sự thay đổi hình dáng não thất:

- Hai não thất bên giãn to gặp trong trường hợp u não hoặc viêm dính gây chèn tắc cống Sylvius.

- Các não thất bên thu nhỏ đều hai bên hoặc bị xoá không nhìn thấy, gặp trong phù não do chấn thương; phù não sau phẫu thuật.

- Các não thất méo mó, chèn đẩy không đều nhau, thường do u hoặc khối bệnh lý khác.

+ Sự dịch chuyển đường giữa:

Đường giữa được tạo nên do vách liên não thất, não thất III và liềm đại não. Sự dịch chuyển đường giữa sang bên là do khối choán chỗ như u, áp xe, máu tụ, phù não một bên do giập não. Sự dịch chuyển đường giữa càng lớn tiên lượng càng nặng.

2. Hình ảnh CLVT trong chấn thương sọ não.

2.1.  Máu tụ ngoài màng cứng (NMC):

Máu tụ nội sọ (MTNS) đã đóng bánh, còn mới, có hệ số hấp thu tia X cao,    từ + 64 đến + 88 HU. Trên  ảnh CLVT sẽ  thấy  vùng tăng  tỷ trọng (hyperdense), cho hình ảnh sáng và dễ dàng phân biệt với tổ chức xung quanh. Điều này được giải thích là do trong bọc máu tụ có chứa nhiều ion canxi có trọng lượng nguyên tử cao (Ambrose, 1973).

+ Hình ảnh đặc trưng của máu tụ NMC trên ảnh CLVT là hình thấu kính hai mặt lồi (biconvex). Nhưng đôi khi máu tụ NMC có hình thấu kính một mặt lồi (mặt lồi ở phía xương sọ và một mặt phẳng về phía não). Chiều dầy của máu tụ NMC có khi dày tới 4 - 5 cm.

+ Não thất bên bị chèn đẩy nên thu nhỏ ở phía có máu tụ và đẩy sang bên gây dịch chuyển đường giữa.

+ Có thể thấy giập não ngay dưới ổ máu tụ, biểu hiện trên ảnh là vùng phù não, tỷ trọng mô não giảm, cho hình tối.

2.2.  Máu tụ dưới màng cứng (DMC):

Máu tụ dưới màng  cứng được chia ra: cấp tính, bán cấp tính và mãn tính.

2.2.1. Máu tụ dưới màng cứng cấp tính:

 Là bọc máu tụ hình thành ở 3 ngày đầu sau chấn thương.

+ Trên ảnh CLVT, máu tụ DMC có hình liềm, tăng tỷ trọng lan rộng ở bề mặt của bán cầu đại não, có thể chạy dài từ trán-thái dương-đỉnh. Chiều dày của máu tụ không lớn như chiều dày của máu tụ NMC.

+ Máu tụ DMC thường bao giờ cũng kèm theo giập não ngay dưới ổ máu tụ, do vậy thể tích khối choán chỗ tăng, bao gồm cả máu tụ, não giập và phù não... gây chèn ép não và dịch chuyển đường giữa. Sự dịch chuyển đường giữa có ý nghĩa tiên lượng đối với người bệnh, cụ thể:

Mức độ I:   dịch chuyển 1 - 4 mm, tình trạng bệnh nhân tương đối nặng.

Mức độ II:  dịch chuyển 4 - 8mm, tình trạng bệnh nhân nặng.

Mức độ III:  dịch chuyển 9 - 13mm, tình trạng bệnh nhân rất nặng

Mức độ IV: dịch chuyển trên 13 mm, tình trạng bệnh nhân cực kỳ nặng, có khả năng tử vong.

2.2.2. Máu tụ DMC bán cấp:

Là bọc máu tụ hình thành từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 14 sau chấn thương (2 tuần sau chấn thương). Ở giai đoạn này đã có sự thay đổi mật độ trong bọc máu tụ, cụ thể: 

+ Trên ảnh CLVT thấy ổ máu tụ có mật độ không thuần nhất, có chỗ tăng, có chỗ giảm mật độ là do máu đã bắt đầu dịch hoá và tiêu đi.

+ Hình ảnh phù quanh ổ máu tụ, biểu hiện là vùng có tỷ trọng giảm hơn so với mô não lành.

+ Dịch chuyển đường giữa.

2.2.3. Máu tụ DMC mạn tính:

Là bọc máu tụ xuất hiện từ ngày thứ 15 sau chấn thương trở đi (theo một số tài liệu khác tính từ ngày thứ 21 trở đi).

Ở tuần thứ 3 sau chấn thương diễn ra quá trình dịch hoá trong bọc máu tụ, đó là quá trình phân hủy hồng cầu và tạo thành bao xơ. Trên ảnh CLVT, quá trình này được biểu hiện bằng sự giảm tỷ trọng (hypodense) trong bọc máu tụ. Bọc máu tụ loãng dần và tỷ trọng ổ máu tụ dần dần bằng tỷ trọng của mô não, nghĩa là đồng tỷ trọng (isodense). Nhiều khi rất khó phân biệt ranh giới ổ máu tụ mạn tính. Để nhìn rõ hơn, người ta phải tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch, khi đó sẽ nhìn rõ bao xơ của bọc máu tụ và dễ dàng phân biệt ổ máu tụ với mô não lành.

Hình ảnh máu tụ DMC mạn tính  trên CLVT có thể biểu hiện như sau:

+ Tỷ trọng của ổ máu tụ có thể gặp:

- Giảm tỷ trọng đồng đều so với mô não: chứng tỏ ổ máu tụ đã dịch hoá hoàn toàn.

- Đồng tỷ trọng so với mô não lành.

- Tỷ trọng hỗn hợp, biểu hiện: trong bọc máu tụ có chổ giảm tỷ trọng, có chỗ tăng tỷ trọng và có chỗ đồng tỷ trọng với mô não lành; điều đó chứng tỏ ổ máu tụ đang dịch hoá, chưa dịch hoá hoàn toàn.

+ Khối choán chỗ gây dịch chuyển đường giữa.

+ Não thất bị chèn đẩy, méo mó không đồng đều hai bên.

+ Nhìn rõ bao xơ của bọc máu tụ sau khi tiêm cản quang.

2.3.  Máu tụ trong não:

+ Trên ảnh CLVT thấy một vùng tăng tỷ trọng thuần nhất, đó là ổ máu tụ nằm trong chất não. Ổ máu tụ thường có ranh giới rõ với tổ chức xung quanh và thường không có hoặc có kèm theo giập não nhưng không nặng.

+ Máu tụ trong não do chấn thương, theo tài liệu nước ngoài thì đa số được điều trị nội khoa; phẫu thuật chỉ tiến hành ở 39 - 52% các trường hợp.

2.4.  Máu tụ trong não thất:

+ Trên ảnh CLVT, dễ dàng phân biệt máu tụ trong não thất tiên phát hoặc thứ phát.

- Tiên phát: là tổn thương đám rối màng mạch trong não thất và tạo nên ổ máu tụ ở một  bên hoặc  cả 2 não thất bên.

- Thứ phát: là ổ máu tụ nằm trong chất não sát với thành não thất và chọc thủng thành não thất  tạo nên ổ máu tụ: một phần nằm trong não thất và một phần nằm trong chất não.

+ Thường máu tụ trong não thất hay gây tắc đường dẫn DNT (do tắc lỗ Monro hoặc cống Sylvius) gây nên tràn dịch não cấp và trên ảnh CLVT nhận thấy 2 não thất bên giãn to.

+ Tiên lượng đối với máu tụ trong não thất tiên phát hoặc thứ phát là cực kỳ nặng, có tỷ lệ tử vong cao.

2.5. Giập não:

Trên ảnh CLVT có thể thấy các hình thái giập não như sau:

+ Ổ giập não ở ngay dưới chỗ xương sọ bị chấn thương hoặc ở phía đối bên với lực chấn thương (cơ chế đối bên - contre coup).

+ Ổ giập não là vùng phù lan rộng có tỷ trọng giảm so với mô não lành, trên ảnh CLVT thấy hình tối. Có thể thấy vùng phù não lan rộng có xen kẽ những điểm tăng tỷ trọng, đó là những ổ chảy máu nhỏ, nghĩa là giập não chảy máu (giập não là chính).

+ Phù não sẽ gây choán chỗ, gây dịch chuyển đường giữa và biến dạng não thất.

2.6. Phù não:

Trên ảnh CLVT có thể thấy phù não cục bộ và phù não toàn thể.

+ Phù não cục bộ: là một vùng giảm tỷ trọng, không có ranh giới rõ rệt. Phù não cục bộ do chấn thương là kết quả của giập não, ít nhiều gây nên tình trạng choán chỗ và làm dịch chuyển đường giữa.

+ Phù não toàn thể: biểu hiện là sự giảm tỷ trọng của toàn bộ mô não nói chung; hệ thống não thất thu nhỏ kích thước, thậm chí các não thất bị xoá không nhìn thấy; khoang dưới nhện bị mất, không nhìn thấy các cuốn não và không còn ranh giới giữa chất trắng và chất xám vỏ não; không có dịch chuyển đường giữa là do phù não đồng đều 2 bên.

2.7. Tụ nước dưới màng cứng (DMC):

Đặc trưng của tụ nước DMC trên ảnh CLVT là khoang dưới nhện của vùng tụ nước giãn rộng, khoảng cách giữa bề mặt của não với mặt trong xương sọ cách xa nhau, biểu hiện trên CLVT là vùng thuần nhất về mật độ và có tỷ trọng như tỷ trọng của DNT.

Tụ nước DMC có khi cả 2 bán cầu đại não và hay gặp ở vùng trán, trán-thái dương.

2.8. Tổn thương sợi trục lan tỏa:

Tổn thương sợi trục lan tỏa (diffuse axonal injury) do chấn thương hay gặp ở trẻ em và người trẻ. Do cơ chế chấn thương tăng tốc và giảm tốc đột ngột gây đứt rách các sợi trục thần kinh của chất trắng ở bán cầu đại não. Trên CLVT biểu hiện tổn thương sợi trục lan tỏa như sau:

+ Tăng thể tích bán cầu đại não hậu quả của phù não. Hẹp não thất bên và não thất III, mất khoang dưới nhện.

+ Có những ổ tăng tỷ trọng do chảy máu nhỏ (kích thước một vài mm đến 10 mm). Các ổ chảy máu này đôi khi khu trú ở thể trai, hạch dưới vỏ não hoặc cầu não.

+ Nếu chụp CLVT lại sau 2 - 3 tuần chấn thương sẽ thấy hết dấu hiệu của phù não; những ổ chảy máu trước đây biến mất, thay vào đó là những ổ giảm tỷ trọng.

+ Về phương diện lâm sàng nhận thấy BN hôn mê sâu ngay sau chấn thương và kéo dài với các biểu hiện rối loạn chức năng hô hấp, tim mạch, chức năng thực vật. Biểu hiện đời sống thực vật kéo dài. Nếu sống sót sẽ để lại di chứng nặng nề như rối loạn tâm thần, những thiếu hụt thần kinh trầm trọng về vận động, tri giác hiểu biết, động kinh...

3. Hình ảnh CLVT của áp xe não.

Nguyên nhân áp xe não có thể do vết thương sọ não còn dị vật kim khí; do chấn thương sọ não; do viêm tai xương chũm; đinh râu (mụn nhọt ở quanh miệng) hoặc mụn nhọt ở đầu; hậu bối vùng cổ-gáy. Có thể do ổ viêm nhiễm từ xa như viêm bàng quang, viêm bể thận mủ; cốt tủy viêm; nhiễm khuẩn huyết...

Hình ảnh đặc trưng đối với áp xe não trên CLVT là dấu hiệu “vòng tròn vành xe”. Vòng tròn chính là vỏ bao áp xe, là tổ chức xơ có tỉ trọng cao hơn tỉ trọng của mô não lành nên nhìn rõ mà không phải tiêm thuốc cản quang. Nhưng nếu bao áp xe mới được hình thành sẽ nhìn không rõ trên CLVT, vì thế để phân biệt ranh giới bao áp xe với tổ chức não người ta phải tiêm cản quang tĩnh mạch, vòng tròn bao áp xe ngấm thuốc cản quang nhìn thấy rõ hơn.

Bên trong “vòng tròn” là dịch mủ, có tỷ trọng thấp hơn so với mô não lành. Có thể thấy vùng phù quanh rìa của vòng tròn.

Dấu hiệu choán chỗ của bọc áp xe là đẩy đường giữa, thay đổi hình dáng não thất.

“Vòng tròn” sẽ thu nhỏ lại và mất đi nếu được điều trị bằng kháng sinh mạnh và sớm ngay từ đầu. Cần phân biệt vòng tròn của áp xe với vòng tròn có thể gặp trong u não.

4. Hình ảnh CLVT trong chẩn đoán u não.

Trên CLVT cho biết vị trí, kích thước và tính chất tổ chức học của u não.

4.1. Hình ảnh trực tiếp:

Sự hấp thu tia X của các loại u não là khác nhau. Theo Kazner (1981) chia 4 nhóm u não có độ hấp thu tia X như sau:

+ Các u não có độ hấp thu tia X cao: trên CLVT không tiêm cản quang (ảnh nativ) cũng dễ dàng phân biệt được với tổ chức não xung quanh, đó là các u màng não (meningioma); u tuyến yên...

+ Các u có độ hấp thu tia X thấp hơn so với mô não lành (u có tỷ trọng thấp): hay gặp trong các u tế bào thần kinh đệm hình sao (astrocytoma); u nguyên bào mạch máu; u hỗn hợp...

+ Các u có độ hấp thu tia X tương tự như tổ chức não, nghĩa là u có đồng tỉ trọng (isodense) với mô não, gặp trong u dây thần kinh số VIII; u di căn từ nơi khác đến.

+ Các u não có độ hấp thu tia X hỗn hợp, nghĩa là trong u có chỗ tăng, có chỗ giảm và thậm chí có chỗ đồng tỉ trọng với mô não. Các u này thường có vùng phù xung quanh, có thể phát hiện dễ dàng trên CLVT và hay gặp trong u nguyên bào thần kinh đệm (glioblastoma); u tế bào thần kinh đệm ít nhánh (oligodendroglioma). U nguyên bào thần kinh đệm là loại u ác tính độ IV.

Đối với u não có độ hấp thu tia X thấp, để xác định ranh giới u, người ta thường tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch. Sau 5 - 10 phút chất cản quang sẽ tập trung ở tổ chức u và nhờ vậy có  thể  nhìn  rõ  ranh  giới  của  u với tổ chức não.

4.2.  Hình ảnh gián tiếp:

Trên CLVT, hình ảnh gián tiếp của u não là khối choán chỗ gây dịch chuyển đường giữa; làm biến dạng não thất và phù quanh u. Theo Kazner (1981) chia 3 mức độ phù quanh u:

- Phù mức độ I: rìa phù quanh u tới 2 cm.

- Phù mức độ II: rìa phù quanh u trên 2 cm, có thể chiếm tới nửa bán cầu đại não.

- Phù mức độ III: vùng phù lan rộng tới nửa bán cầu đại não, thậm chí phù cả sang bán cầu đại não đối bên.

4.3. Chẩn đoán  tổ chức học  của u não trên ảnh CLVT:

Khả năng chẩn đoán tổ chức học trên CLVT là khá cao, ví dụ: đối với u màng não xác định đúng trên CLVT là 84%; u nguyên bào thần kinh đệm (glioblastoma) là 85%; u ác tính di căn là 80% và u tuyến yên trên 90%.

Dưới đây là bảng nói về đậm độ hấp thu tia X của tổ chức bình thường và tổ chức bệnh lý (ảnh nativ - không tiêm thuốc cản quang, theo Kaznerr, 1981). Độ hấp thu tia X tính theo đơn vị Hounsfield (HU).

nguồn: benhhoc.com