CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————-
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Hưởng chế độ trợ cấp bệnh hiểm nghèo
I. PHẦN KHAI VỀ NHÂN THÂN NGƯỜI LÀM ĐƠN
Họ và tên: ; năm sinh: ; nam, nữ:
Nơi ở hiện nay:
Điện thoại liên hệ:
Quan hệ với đối tượng tại điểm 2 dưới đây là:
II. PHẦN KHAI VỀ TRÍCH YẾU CÁN BỘ QUÂN ĐỘI NGHỈ HƯU VÀ TÌNH TRẠNG BỆNH TẬT
Họ và tên: năm sinh:
Cấp bậc, mức lương khi nghỉ hưu:
Chức vụ khi nghỉ hưu:
Đơn vị khi nghỉ hưu:
Nhập ngũ: ; xuất ngũ: ; tái ngũ:
Hưởng chế độ hưu trí từ ngày tháng năm
Nơi cư trú khi nghỉ hưu:
Hiện đang hưởng chế độ chính sách người có công với CM (ghi rõ thương binh, AHLLVT….).
Giấy tờ kèm theo, gồm:
Tải mẫu đơn xin hưởng chế độ nghèo.