ÁP-XE PHỔI.
I. ĐẠI CƯƠNG:
Ap-xe phổi là hiện tượng viêm và nung mủ trong nhu mô phổi tạo thành một hay nhiều hang chứa mủ. Aùp-xe phổi có thể gặp ở mọi lứa tuổi, hiếm thấy ở sơ sinh, thường gặp ở nam hơn nữ. Aùp-xe phổi hình thành thường nhất là sau viêm phổi do Staphylococcus aureus và Klebsiella pneumonia không đáp ứng điều trị hoặc do vi khuẩn yếm khí sau dị vật phế quản bỏ quên hay sau viêm phổi hít.
II. CHẨN ĐOÁN:
1. Công việc chẩn đoán:
a. Hỏi:
• Sốt? (thường > 40oC). Mệt mỏi ? Sụt cân? Đau ngực?
• Ho: thời gian, tính chất đàm khạc ra: màu, hôi?
• Ộc mủ? Ho ra máu? Hơi thở hôi?
• Tiền sử: hội chứng xâm nhập.
b. Khám lâm sàng:
• Tìm vẻ mặt nhiễm trùng, thở nhanh, co kéo ngực, giảm cử động lồng ngực.
• Khám phổi tìm hội chứng động đặc ở giai đoạn đầu, về sau hội chứng ba
giảm.
• Tìm thêm các dấu hiệu gợi ý nhiễm trùng tụ cầu: nhọt da, viêm cơ, viêm cốt tủy xương.
c. Đề nghị xét nghiệm:
• Công thức máu: Bạch cầu tăng, có thể có thiếu máu nhẹ. VS bình thường hoặc tăng nhẹ.
• X-quang ngực: kích thước ổ abces thường từ 2 – 20 cm, vách dày 5 – 15 mm.
• Siêu âm ngực.
• Cấy máu.
• Chọc hút mủ ổ áp xe qua da: nhuộm Gram và cấy mủ, nên gởi cả 2 môi trường hiếu khí và kỵ khí khi nghi ngờ tác nhân yếm khí.
2. Chẩn đoán xác định: khi có
Hội chứng nhiễm trùng,
Và Biểu hiện tại phổi: thở hôi, ọc mủ, khám thấy hội chứng đông đặc hay hội chứng 3 giảm,
Và X quang phổi: khối tròn bờ dầy rõ, có hoặc không có mức khí dịch nằm ngang
Hoặc Siêu âm ngực: thấy ổ áp xe trong phổi.
3. Chẩn đoán có thể:
Hội chứng nhiễm trùng + Biểu hiện tại phổi: thở hôi, ọc mủ, khám thấy hội chứng đông đặc hay hội chứng ba giảm + X quang hoặc Siêu âm ngực: chưa thực hiện được hoặc hình ảnh không điển hình của ổ áp xe.
4. Chẩn đoán phân biệt:
• U lao hay hang lao: thường kèm hạch rốn phổi và xẹp phổi, có thể tìm được BK trong mủ, trên siêu âm có những đốm vôi hóa.
• Tràn dịch màng phổi khu trú: có thể phân biệt dựa vào X-quang và siêu âm xác định vị trí ổ mủ ở màng phổi hay nhu mô phổi.
III. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc điều trị:
• Kháng sinh.
• Dẫn lưu mủ.
2. Kháng sinh: Được phối hợp liều cao, thời gian điều trị 4-6 tuần.
• Kháng sinh ban đầu:
- Nếu mủ thối, nghi ngờ vi trùng yếm khí: Penicilline G TM + Metrodinazole TTM. Nếu dị ứng Peni G thì dùng Clindamycin.
- Nếu nghi ngờ tụ cầu (đa áp xe phổi, bệnh cảnh nhiễm trùng huyết tụ cầu): Oxacilline TM + Gentamycin TB (Gentamycin không dùng quá 5 - 7 ngày).
Điều chỉnh kháng sinh sau đó theo kháng sinh đồ
• Đánh giá sau 1 tuần:
- Diễn tiến tốt: sốt giảm, ọc mủ giảm, X-quang cải thiện thì tiếp tục kháng sinh cho đủ 4 tuần: + PNC G + Metronidazole TM x 2 tuần, sau đó Clindamycin (U) hoặc Flagyl (U) x 2 tuần.
+ Đối với tụ cầu: Oxacilline TM x 2 tuần, Genta x 5 ngày, sau đó Oxacilline (U) x 2 tuần.
- Diễn tiến không tốt: sốt kéo dài, ọc mủ kéo dài, ổ mủ còn tồn tại trên Xquang ngực cần thay đổi kháng sinh theo kết quả KS đồ cấy mủ, cấy máu. Nếu cấy mủ hoặc máu âm tính:
+ Đổi sang Cefotaxim/ Ceftriaxone + Metrodinazole.
+ Nếu nghi tụ cầu: đổi sang Vancomycin.
3. Dẫn lưu mủ:
3.1. Dẫn lưu tư thế và vật lý trị liệu:
• Chỉ định trong áp xe phổi giai đoạn tạo hang, ọc mủ.
• Chống chỉ định trong: suy hô hấp, suy tim, ho ra máu, áp xe chưa khu trú,
bệnh nhân hôn mê.
3.2. Chọc thoát mủ ổ áp xe qua da:
• Chỉ định: Khi áp-xe phổi khu trú, cách thành ngực ≤ 1cm, đường kính > 4cm.
• Thủ thuật được thực hiện dưới hướng dẫn siêu âm.
• Tai biến: tràn mủ, tràn máu, tràn khí màng phổi, ho ra máu.
3.3. Nội soi phế quản:
• Chỉ định khi bệnh sử nghi ngờ có dị vật.
• Qua nội soi có thể hút bớt mủ, lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm.
4. Điều trị ngoại khoa: chỉ định khi ho ra máu tái phát, dò phế quản màng phổi, ổ áp-xe phổi kéo dài, áp-xe phổi tái phát trên nền kén phổi.
IV- DIỄN TIẾN VÀ TIÊN LƯỢNG:
Đa số áp-xe phổi hết sốt sau 6-8 ngày, theo dõi Xquang mỗi 2 tuần, mức khí dịch biến mất dần, để lại bờ tròn và mất hẳn sau vài tháng.
Những yếu tố tiên lượng xấu:
• Ổ áp-xe quá lớn, đường kính > 6cm.
• Triệu chứng kéo dài trước nhập viện > 6 tuần.
• Viêm phổi hoại tử với nhiều ổ áp-xe.
• Bệnh nhân suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch.
• Aùp-xe kèm bất thường phế quản (tắc nghẽn, u, …)
V- TÁI KHÁM: Thường kèm Xquang phổi kiểm tra. Tái khám 2 tuần sau xuất viện trong tháng đầu. Sau đó tái khám mỗi tháng trong 3 tháng.
NGUỒN: benhhhoc.com