1. Đại cương

Nhiễm khuẩn hậu sản (NKHS) là một trong những tai biến sản khoa thường gặp và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ trong các tai biến sản khoa

1.1.     Định nghĩa

Nhiễm khuẩn hậu sản là các nhiễm khuẩn xuất phát từ bộ phận sinh dục xảy ra trong thời kỳ hậu sản tức là 6 tuần lễ sau sinh

1.2.      Đường vào
- Đường máu
- Nhiễm khuẩn ngược dòng từ âm đạo hoặc từ cổ tử cung
- Qua các tổn thương của sinh dục trong khi sanh : âm hộ, tầng sinh môn, âm đạo, cổ tử cung
- Sản dịch là môi trường tốt cho vi khuẩn

1.3.     Nguyên nhân / các yếu tố nguy cơ
- Cơ địa sản phụ kém, hoặc mắc các bệnh mãn tính
- Xuất huyết trong thai kỳ, khi chuyển dạ hay sau khi sanh
- Cơ sở vật chất trang thiết bị không đảm bảo vô khuẩn
- Các thủ thuật sản khoa không vô trùng
- Chăm sóc trước, trong và sau đẻ không đảm bảo qui trình
- Các sang chấn đường sinh dục
- Chuyển dạ kéo dài, ối vỡ non, ối vỡ sớm 
- Sót nhau

1.4.     Tác nhân gây bệnh: thường là liên cầu khuẩn, trực khuẩn đường ruột, tụ cầu khuẩn và các lọai vi khuẩn yếm khí

2.      Các hình thái lâm sàng

2.1. Nhiễm khuẩn tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo
Đây là hình thái nhẹ nhất của NKHS, tiến triển thường tốt nếu phát hiện điều trị kịp thời

2.1.1. Triệu chứng
- Thể trạng chung trung bình, sốt 38 – 38,5 độ C
- Vùng tầng sinh môn có biểu hiện viêm tấy, đỏ, đau, trường hợp nặng có mủ, khối máu tụ âm hộ, âm đạo là nơi đặc biệt dễ nhiễm khuẩn

2.1.2. Điều trị

- Cắt chỉ toàn bộ nếu vết may viêm tấy đỏ có mủ
- Kháng sinh đường uống hoặc đường toàn thân
- Vệ sinh tại chỗ hàng ngày bằng dung dịch Betadine 10%

2.2. Viêm nội mạc tử cung
Đây là hình thái nhẹ của nhiễm trùng tử cung, nếu không điều trị hữu hiệu sẽ đưa đến các biến chứng trầm trọng hơn

2.2.1. Triệu chứng
- Sốt xuất hiện 3-4 ngày sau sanh, sốt 38- 39 độ C
- Tử cung co hồi chậm, mềm, ấn đau
- Sản dịch hôi, có thể có mủ

2.2.2. Điều trị
- Kháng sinh đường tiêm
- Thuốc co hồi tử cung
- Nong cổ tử cung trường hợp do bế sản dịch
- Cấy sản dịch, sau đó điều chỉnh kháng sinh theo kháng sinh đồ
- Nạo buồng tử cung nếu do sót nhau sau khi đã dùng kháng sinh

2.3. Viêm tử cung toàn bộ
Đây là hình thái viêm tử cung nặng hơn, không những chỉ có lớp niêm mạc bị nhiễm trùng mà còn có những ổ mủ trong lớp cơ tử cung. Tiến triển có thể dẫn đến viêm phúc mạc và nhiễm trùng huyết

2.3.1. Triệu chứng
- Sốt cao 39- 40 độ C, biểu hiện nhiễm trùng nặng
- Tử cung to mềm, ấn đau
- Sản dịch hôi thối màu nâu đen

2.3.2. Điều trị
- Nâng cao thể trạng, bù nước và điện giải, truyền máu nếu cần
- Dùng kháng sinh đường tiêm liều cao. phổ rộng và phối hợp. Cấy sản dịch và điều trị theo kháng sinh đồ
- Thuốc co hồi tử cung
- Phẩu thuật cắt tử cung nếu điều trị nội không hữu hiệu 
2.4. Viêm chu cung và phần phụ
Từ tử cung, tình trạng nhiễm khuẩn có thể lan rộng đến dây chằng rộng, vòi trứng, buồng trứng…

2.4.1. Triệu chứng
- Xuất hiện chậm 8-10 ngày sau đẻ
- Sốt cao kéo dài, mệt mỏi kèm đau bụng dưới
- Tử cung vẫn còn to, ấn đau, sản dịch hôi
- Sờ nắn thấy khối u cạnh tử cung đau, bờ không rõ

2.4.2. Điều trị
- Nâng cao thể trạng
- Kháng sinh liều cao thích hợp
- Giảm đau, kháng viêm
- Nếu tiến triển thành túi mủ nằm thấp thì dẫn lưu túi mủ qua âm đạo
- Nếu nặng phải cắt tử cung và dẫn lưu

2.5.Viêm phúc mạc chậu

2.5.1. Triệu chứng
- Có thể xuất hiện sớm 3 ngày sau sanh hoặc chậm hơn 15 ngày sau sanh sau các hình thái khác của NKHS
- Sốt cao 39-40 độ C, rét run, mạch nhanh
- Biểu hiện nhiễm trùng, nhiễm độc nặng
- Đau nhiều vùng bụng dưới, có phản ứng thành bụng
- Hội chứng giả lỵ
- Khám âm đạo, tử cung còn to, đau, di động kém, các túi cùng dầy nề đau

2.5.2. Điều trị
- Nội khoa : điều trị kháng sinh liều cao phối hợp
- Ngoại khoa : Dẫn lưu mủ từ từ túi cùng sau qua âm đạo, chỉ mổ khi có biến chứng viêm phúc mạc toàn bộ

2.6. Viêm phúc mạc toàn bộ
2.6.1. Triệu chứng
- Tổng trạng mệt mỏi, sốt cao 39-40 độ C, rét run, mạch nhanh, khó thở, nôn ói
- Nhiễm độc, nhiễm trùng nặng, hơi thở hôi
- Bụng chướng, có phản ứng thành bụng
- Tử cung to đau
- Các túi cùng căng đau
Tiên lượng rất nặng nếu chẩn đoán muộn và dẫn đến nhiễm trùng huyết

2.6.2. Điều trị
Nội khoa : 
- Nâng cao thể trạng, bù nước và điện giải
- Kháng sinh liều cao và phối hợp
Ngoại khoa : phẩu thuật cắt tử cung

2.7. Nhiễm khuẩn huyết
Là hình thái nặng nhất do điều trị các tình trạng NKHS không đúng cách

2.7.1. Triệu chứng
- Hội chứng nhiễm trùng nặng : sốt cao, rét run, môi khô, lưỡi bẩn, mặt hốc hác do mất nước và nhiễm độc
- Hội chứng thiếu máu
- Các dấu hiệu choáng nhiễm trùng : hôn mê, tụt huyết áp và rối loạn vận mạch
- Tử cung to đau, sản dịch hôi thối
- Trường hợp nặng còn xuất hiện các ổ nhiễm khuẩn thứ phát như ở gan,phổi thận
- Cấy máu để chẩn đoán xác định
- Chức năng gan thận suy giảm, rối loạn các yếu tố đông máu

2.7.2. Điều trị
Nội khoa :
- Hồi sức chống choáng, truyền dịch, cân bằng nước điện giải
- Kháng sinh liều cao dựa theo kháng sinh đồ
Ngoại khoa : giải quyết ổ nhiễm khuẩn nguyên phát, cắt tử cung và 2 phần phụ

3. Dự phòng
Trong lúc mang thai, điều trị tình trạng thiếu máu, suy dinh dưỡng. Phát hiện và điều trị các trường hợp nhiễm khuẩn sinh dục trước đẻ
Trong lúc chuyển dạ, tránh chuyển dạ kéo dài, đảm bảo điều kiện vô khuẩn khi đỡ đẻ, thăm khám và khi tiến hành các thủ thuật phẩu thuật sản khoa Trong thời kỳ hậu sản, vệ sinh bộ phận sinh dục, tránh các ổ nhiễm trùng

1. Định nghĩa: Nhiễm trùng hậu sản (NTHS) là nhiễm khuẩn xuất phát từ bộ phận sinh dục sau đẻ, sau nạo , sau sẩy thai.
Đường xâm nhập của NTHS thường là: Qua vùng rau bám, sót rau, màng rau, qua niêm mạc tử cung , đỡ đẻ không vô khuẩn, chuyển dạ lâu, ối vỡ sớm, bế sản dịch, thiếu máu kéo dài.

2. Các dạng lâm sàng

2.1. Nhiễm khuẩn tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo, cổ tử cung .
- Nguyên nhân: Do rách hoặc cắt khâu tầng sinh môn mà không khâu hoặc khâu không đúng kĩ thuật, không đảm bảo vô khuẩn, quên gạc trong âm đạo. Vi khuẩn thường cùng loại với vi khuẩn đường ruột
-Triệu chứng:
Toàn thân: mệt mỏi, sốt 38˚-38˚5
Tại chỗ: Sưng, nóng, đỏ, đau tại vết rách, cắt TSM tử cung co hồi tốt sản dịch không hôi
-Điều trị:
Kháng sinh toàn thân
Tại chỗ: rửa thuốc tím, hoặc các dung dịch sát trùng khác...Nếu phù nề nhiều chỗ khâu nên cắt chỉ sớm

2.2 Nhiễm trùng tử cung sau đẻ:
Có nhiều mức độ như viêm niêm mạc tử cung, viêm cơ tư cung, viêm toàn bộ tử cung.
- Nguyên nhân: nhiễm khuẩn ối, sót rau màng rau. Chuyển dạ kéo dài, các thủ thuật bóc rau kiểm soát tử cung không vô khuẩn, mổ lấy thai không vô khuẩn, bế sản dịch, sót gạc sau khi mổ
- Triệu chứng: sau đẻ 3-4 ngày sản phụ xanh xao, mệt mỏi sốt cao
Sản dịch hôi, đôi khi lẫn mủ, máu màu soco la 
Tử cung co hồi chậm: nếu chỉ viêm niêm mạc tử cung nắn tử cung không đau, nếu đã viêm đến lớp cơ nắn đáy tử cung thai phụ thấy đau.
- Hướng điều trị:
Dùng KS toàn thân: Nên dùng liều cao theo đường tiêm, theo KS đồ.
Dùng thuốc co tử cung: Oxytoxin, Ergotin
Tiếp tục làm thuốc vùng sinh dục ngoài
Nếu có sót rau phải dùng KS 1-2 ngày sau mới nạo rau sót

2. 3. Viêm phúc mạc tiểu khung sau đẻ:
Thường do nhiễm trùng tử cung sau đẻ, điều trị nội khoa không kết quả lan ra xung quanh tử cung ( Vòi trứng, buồng trứng, dây chằng rộng), hoặc bị tổn thương từ tử cung do cuộc đẻ gây máu tụ ở dây chằng rộng nhiễm trùng lan ra xung quang tử cung rồi khu trú trong tiểu khung.
-Triệu chứng
Thời gian xuất hiện nhiễm trùng thường muộn, vào tuần thứ hai. Thai phụ mệt mỏi xanh xao vẻ mặt hốc hác, sốt tăng dần 38- 40˚, rét run, mạch nhanh, đau bụng âm ỉ hoặc có hội chứng lỵ, sản dịch mùi hôi. Nắn tử cung đau, di động tử cung đau. Nắn bụng vùng dưới rốn và hai hố chậu đau, nắn bụng vùng trên rốn vẫn mềm.
Xét nghiệm có thể thấy bạch cầu tăng. Thăm trong đến tuần thứ 2 thấy cổ tử cung vẫn mở, các túi cùng đau, sản dịch theo tay thấy mùi hôi.

Điều trị:
Thuốc kháng sinh liều cao toàn thân phối hợp.
Dùng thuốc co tử cung: Oxytoxin, Ergotin liều cao chia đều trong ngày.
Trong trường hợp nặng có thể bồi phụ nước và điện giải bằng cho uống Oresol.
- Tiến triển: Có thể khỏi sau khi chống nhiễm khuẩn tốt. Có thể từ viêm nhiễm khu trú ở tiểu khung thành apxe hoá, ổ apxe thường vỡ vào túi cùng Douglas gây hội chứng giả lỵ ( Sốt cao, đau quặn, mót rặn) nên dẫn lưu ổ apxe qua túi cùng. Có thể gây viêm phúc mạc toàn bộ. Nếu điều trị không kết quả nên cắt tử cung bán phần để loại trừ ổ nhiễm khuẩn

2.4 - Viêm phúc mạc toàn phần sau đẻ:
- Nguyên nhân:
Từ nhiễm trùng tử cung lan ra xung quanh rồi ra khắp ổ bụng
Thường gặp sau mổ lấy thai do bị nhiễm khuẩn ối. Sau mổ lấy thai do đóng tử cung không kín. Do rạch tử cung theo hình chữ T ngược hoặc khi lấy thai làm rách tử cung, Vỡ ruột thừa và thai
Sau mổ lấy thai do vỡ tử cung hay mổ phạm vào ruột mà không biết. Vô trùng kém, quên gạc khi mổ.
- Triệu chứng: Nếu do nhiễm khuẩn từ tử cung ra thường xuất hiện muộn, nếu do mổ lấy thai hay thủ thuật đường dưới gây tổn thương thường biểu hiện sớm trong tuần đầu.
Sốt ngày càng cao, có rét run. Thể trạng hốc hác, vẻ mặt nhiễm trùng: Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi, thở nhanh nông.
Có thể nôn hoặc buồn nôn, ỉa chảy, mùi khắm. Bụng chướng, có phản ứng phúc mạc. Tử cung co hồi chậm, nắn đau di động đau. Cổ tử cung mở, nắn túi cùng đau, di động cổ tử cung đau, sản dịch theo tay có mùi hôi.
Xét nghiệm: BC tăng, cấy sản dịch có vi khuẩn.
- Tiên lượng: Nếu phát hiện sớm, điểu trị kịp thời và dùng phương pháp có kết quả tốt nhưng nhưng thường là phải cắt tử cung . Nếu phát hiện muộn dù xử trí tốt cũng khó bảo toàn tính mạng cho sản phụ

- Hướng điều trị: Kết hợp nội ngoại khoa.
* Nội khoa: Chống sốc nhiễm trùng, chống mất nước, nâng cao thể trạng. chống nhiễm trùng toàn thân.
* Ngoại khoa: Mổ cắt TC bán phần để loại bỏ ổ nhiễm trùng. Lau sạch ổ bụng và dẫn lưu ổ bụng qua túi cùng Douglas.

2.5. Nhiễm khuẩn huyết:
Là hình thái nhiễm trùng nặng nhất sau đẻ , sau nạo phá thai lớn.

+ Nguyên nhân:
- Có kiểm soát tử cung hoặc bóc rau nhân tạo hoặc sau đẻ hoặc sau mổ , ối vở non , vỡ sớm , chuyển dạ kéo dài , nhiễm khuẩn ối ,
- Các thủ thuật sau nạo phá thai không vô khuẩn 
- Nhiễm khuẩn huyết thường do tụ cầu vàng tan huyết và vi trùng đường ruột.
- Triệu chứng:
Nhiễm trùng biểu hiện tuần thứ nhất hoặc thứ hai sau đẻ, hoặc sau mổ. Có hội chứng nhiễm trùng: Sốt cao liên tục 39- 40˚, sốt có rét run, vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn. Nhịp thở nhanh nông, mạch nhanh nhỏ, vã mồ hôi. Thể trạng suy sụp nhanh, HA giảm có khi hôn mê.

Hội chứng tan huyết: Da xanh, thiếu máu, hồng cầu, huyết sắc tố giảm.

Hội chứng rối loạn điện giải, nhiễm toan.

Hội chứng nhiễm khuẩn hậu sản: Tử cung co hồi chậm, sản dịch có mùi hôi, lẫn nhiều mủ. Trường hợp nặng có thể xuất hiện những ổ apxe nhỏ ở phổi, thận, não, tim và viêm phúc mạc toàn thể.

- CLS: Cấy máu có thể thấy vi trùng gây bệnh.
- Tiên lượng nặng, tỷ lệ tử vong cao, nếu khỏi để lại nhiều di chứng.
- Điều trị:
- Nằm buồng riêng.
- Nuôi dường tốt bằng đường truyền
- Khang sinh liều cao, phối hợp các kháng sinh bằng đường truyền
- Hồi sức chống sốc chống rối loạn điện giải và kiềm toan.
- Loại bỏ ổ nhiễm trùng: Cắt TC bán phần. 

nguồn benh.vn