CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————-

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Hưởng chế độ trợ cấp bệnh hiểm nghèo

I. PHẦN KHAI VỀ NHÂN THÂN NGƯỜI LÀM ĐƠN

Họ và tên:                                  ; năm sinh:                                ; nam, nữ:

Nơi ở hiện nay:

Điện thoại liên hệ:

Quan hệ với đối tượng tại điểm 2 dưới đây là:

II. PHẦN KHAI VỀ TRÍCH YẾU CÁN BỘ QUÂN ĐỘI NGHỈ HƯU VÀ TÌNH TRẠNG BỆNH TẬT

Họ và tên:                                              năm sinh:

Cấp bậc, mức lương khi nghỉ hưu:

Chức vụ khi nghỉ hưu:

Đơn vị khi nghỉ hưu:

Nhập ngũ:                                 ; xuất ngũ:                                 ; tái ngũ:

Hưởng chế độ hưu trí từ ngày      tháng      năm

Nơi cư trú khi nghỉ hưu:

Hiện đang hưởng chế độ chính sách người có công với CM (ghi rõ thương binh, AHLLVT….).

Giấy tờ kèm theo, gồm:

Tải mẫu đơn xin hưởng chế độ nghèo.