Mục tiêu học tập:

1. Kể được mức độ đáp ứng với hóa trị của một số loại ung thư

2. Nêu được cơ chế của hóa trị ung thư

3. Kể được các độc tính của hóa trị ung thư

I. ĐẠI CƯƠNG

Hóa trị ung thư là một trong các biện pháp điều trị ung thư mang tính chất toàn thân. Bên cạnh các phương pháp điều trị tại chổ-tại vùng như phẩu thuật và xạ trị, các biện pháp điều trị toàn thân ngày càng có những đóng góp quan trọng trong điều trị và chăm sóc bệnh nhân ung thư.

Hóa trị ung thư thường được hiểu như là phương pháp điều trị ung thư bằng các thuốc hóa học gây độc tế bào (cytotoxic drugs) để phân biệt với điều trị nội tiết (hormonotherapy) dùng các tác nhân nội tiết và điều trị sinh học (biologic therapy) dùng các tác nhân làm biến đổi đáp ứng sinh học (biologic modulators). Thực ra sự phân định trên chỉ có tính chất tương đối vì hiệu quả của tất cả các biện pháp điều trị toàn thân trên đều thông qua cơ chế tác động cuối cùng là làm thay đổi đáp ứng sinh học của cơ thể theo hướng chống ung thư. Hơn nữa, tất cả các tác nhân điều trị toàn thân (thuốc gây đọc tế bào, nội tiết hay miễn dịch, sinh học…) đều có bản chất hóa học. Do vậy người ta thường phát triển khái niệm hóa trị ung thư như là biện pháp điều trị toàn thân bằng các thuốc hóa học, cấu thành một nội dung rất quan trọng của ung thư học nội khoa.

II. VAI TRÒ CỦA HÓA TRỊ ĐỐI VỚI CÁC LOẠI UNG THƯ

Vai trò của hóa trị khác nhau theo từng loại ung thư và theo từng tình huống lâm sàng cụ thể. Tuy vậy người ta thường chia thành các nhóm theo mức độ đáp ứng với hoá trị:

Nhóm ung thư có thể điều trị khỏi bằng hoá trị       

Bệnh bạch cầu lymphô cấp ở trẻ em

U lymphô Burkitt

Ung thư nhau thai

Bệnh Hodgkin và một số u lymphô ác không Hodgkin

U Wilms

Ung thư cơ vân thể bào thai ở trẻ em

Ung thư tế bào mầm tinh hoàn

Nhóm ung thư hoá chất có khả năng kéo dài thời gian sống thêm cho người bệnh

Ung thư biểu mô tuyến vú

Bệnh bạch cầu lymphô mãn

Một số u lymphô ác tính không Hodgkin

Ung thư biểu mô buồng trứng

Ung thư phổi tế bào nhỏ

U quái tinh hoàn

Ung thư vùng đầu mặt cổ

Bênh bạch cầu tuỷ cấp

Các loại ung thư ít nhạy cảm với hóa chất

Sarcom xương

Đa u tuỷ

Ung thư phần mềm

Ung thư dạ dày

Ung thư bàng quang

Ung thư tiền liệt tuyến  

III. CƠ CHẾ CỦA HÓA TRỊ UNG THƯ

Để hiểu rõ cơ chế của điều trị hóa chất chống ung thư, chúng ta cần nắm một số khái niệm về sự phát triển của tế bào và tác động của thuốc lên các tế bào của khối u sau đây:

1. Chu kỳ tế bào

Tổng hợp DNA không diễn ra liên tục mà gián đoạn từ pha phân bào (mitosis) đến kỳ phân bào khác. Thời gian giữa 2 lần phân bào được chia thành một số giai đoạn.

Bao gồm 4 giai đoạn hay 4 pha.

Pha G1: Thời gian từ lúc kết thúc phân bào đến khi bắt đầu pha S. Giai đoạn này tế bào tập trung chuẩn bị tổng hợp RNA và các protein chức năng có liên quan.

Pha S: giai đoạn tổng hợp DNA

Pha G2: khoảng thời gian ngắn để nhân tế bào chuẩn bị cho sự phân bào.

Pha M: giai đoạn phân chia tế bào

Pha G0 gồm các tế bào không tham gia chu kỳ tế bào. Đây là các tế bào không đáp ứng với các tín hiệu khởi xướng việc tổng hợp DNA mà các tế bào ở pha G1 vẫn có. Tuy vậy các tế bào ở pha G0 vẫn tổng hợp RNA và các protein chức năng, vẫn duy trì chức năng của tế bào biệt hóa. Các tế bào ở pha G0 còn là nguồn dự trữ và sẳn sàng đi vào chu kỳ tế bào, tham gia phân chia để tái lập, gia tăng dân số của khối ung thư.

Hình 1. Các giai đoạn phân bào-sự không đồng bộ dân số tế bào

2. Động học của tế bào

Khối u thường không thuần nhất mà được tạo bởi hỗn hợp tế bào tại các giai đoạn khác nhau. Có ba nhóm được mô tả

Các tế bào tham gia vào các giai đoạn phân chia tức là nhóm tế bào đang trong chu kỳ tế bào.

Các tế bào có khả năng tham gia vào các giai đoạn phân chia nhưng chưa tham gia phân chia gọi là các tế bào ở pha G0.

Các tế bào được loại ra sau mỗi chu kỳ tế bào và không thể quay trở lại chu kỳ tế bào gọi là các tế bào chết tự nhiên.

Số lượng tế bào thuộc một trong ba nhóm trên thay đổi tuỳ từng khối u, từng loại bệnh ung thư và từng cá thể người bệnh.

3. Thời gian nhân đôi

Thời gian nhân đôi của ung thư là thời gian cần cho một khối u tăng gấp đôi số lượng tế bào. Nghiên cứu invitro cho thấy thời gian này dao động từ 15giờ cho đến 72giờ.

4. Khối u lớn

Làm hạn chế kết quả hoá trị bởi vì:

- Một số lượng lớn tế bào ở thời kỳ G0

- Hệ mao mạch nuôi dưỡng u không đồng nhất, một số vùng thiếu máu nuôi dưỡng hoặc hoại tử nên thuốc hoá chất khó vào.

- Một số lượng tế bào đòi hỏi phải điều trị nhiều đợt, hình thành sự kháng thuốc.

Chính vì các nguyên nhân trên, nên trong một số trường hợp như ung thư buồng trứng người ta tiến hành phẩu thuật công phá khối u (debulking surgery) để làm tăng nhạy cảm của u còn lại với hoá trị.

5. Thời gian điều trị

Hình 2: Mối liên quan giữa số tế bào khối ung thư và các đợt hóa trị

Dựa vào sơ đồ trên chúng ta nhận thấy mỗi một chu kỳ hóa trị sẽ ‘tiêu diệt’ số l ượng không đổi tổng số tế bào ung thư chứ không ‘tiêu diệt’ một số lượng tuyệt đối tế bào. Chính vì vậy hóa trị phải được thực hiện qua nhiều đợt để giảm dần dân số tế bào ung thư. Khả năng ‘tiêu diệt’ toàn bộ tế bào ung thư bằng hóa trị là một điều rất khó thực hiện vì bên cạnh sự tích tụ độc tính khi hóa lâu dài còn có hiện tượng kháng thuốc của tế bào bướu. Tình trạng bệnh ổn định lâu dài trong nhiều trường hợp là do vai trò miễn dịch chống ung thư của cơ thể người bệnh.

6. Sự kháng thuốc

Cơ chế như sau:

Dùng thuốc không đủ liều

Giảm hoạt tính của từng loại thuốc

Giảm sự cung cấp các chất chuyển hóa.

Vậy để giảm thiểu sự kháng thuốc cần chon lựa thuốc dựa theo nguyên tắc sau:

Chỉ sữ dụng thuốc khi đã biết có tác dụng với loại tế bào đó

Dùng các loại thuốc có các cơ chế khác nhau lên các giai đoạn khác nhau của sự phân chia tế bào

Liều lượng thuốc không giống nhau

Có tác dụng hiệp đồng chống ung thư

IV. PHÂN NHÓM THUỐC CHỐNG UNG THƯ

1. Nhóm chống chuyển hoá: tác động vào quá trình chuyển hoá các chất pyrimidine và purine. Ví dụ 1. 5 Fluoro-Uracile (5FU) ức chế sinh tổng hợp vòng purine, ức chế methyl hoá axít deoxyurydylic thành axit thymidylic; 2. methotrexate ức chế men khử dihydrofolate reductase cần thiết cho việc tạo các folate khử vốn là các gốc methyl trong tổng hợp thymidine…

- Methotrexate                       - Cytosine arabinos

- 6 Mercaptopurine                - Gemcutabine

- 5 Fluorouracil

2. Nhóm Alkyl hoá, mutard nitơ: Các nhóm alkyl có trong cấu trúc phân tử sẽ gắn vào cấu trúc ái điện tử trong DNA tạo ra các liên kết chéo giữa 2 chuổi DNA và các liên kết ngang giữa các bazơ nitơ gần nhau làm ức chế hoạt động của DNA.

- Chlorambucine                       - Cisplatine

- Mechlorethamine                    - Dacarbazine…

- Cyclophosphamide

3. Nhóm các sản phẩm tự nhiên (các kháng sinh chống bướu): gây cản trở quả trình sao chép axit ribonucleic (RNA) từ đó làm ngưng trệ tổng hợp protein.

- Adriamycine                           - Actinomycine D

- Daunorubicine                        - Mitomycine C…vv

4. Nhóm các alkaloid thực vật tác động theo nhiều cơ chế:

- Ảnh hưởng hoạt động của thoi vô sắc trong quá trình phân bào (các vinca alkaloids, nhóm taxane…)

- Ức chế enzyme topoiomerase I và II cần thiết cho việc tháo xoắn của DNA trong quá trình sao chép.

- Vincristine                              - Etoposide…

- Vinblastine                             - Paclitaxel, docetaxel (nhóm taxane)

5. Nhóm các thuốc khác: hoạt động kiểu enzyme thuỷ phân protein (L-asparaginase, Hydrourea...)

Cần chú ý rằng cơ chế tác động của các hoá chất chống ung thư là không có tính đặc hiệu. Hoá chất cũng ảnh hưởng đến tế bào và tổ chức mô bình thương nên thường gây ra các tác dụng phụ.

Hiện nay người ta đã và đang nghiên cứu để tìm ra các loại thuốc có tính đặc hiệu cao do có cơ chế chọn lọc hơn dựa vào sự tiến bộ của sinh học ung thư mà cụ thể là gen sinh ung thư và cơ chế hoạt đọng của nó.

V. ĐỘC TÍNH CỦA HÓA TRỊ

Các thuốc hóa trị ung thư đều gây nên những tác dụng phu bên cạnh hiệu quả mong đợi là ức chế tăng trưởng tế bào ung thư. Các tế bào, tổ chức của cơ thể có tốc độ tăng trưởng nhanh như niêm mạc ống tiêu hóa, hệ tạo huyết, tế bào lớp đáy biẻu mô, tế bào sinh dục…thường có biểu hiện độc tính hóa trị rõ rang nhất.

Độc tính của hóa trị rất đa dạng và được phân theo mức độ nặng từ I đên IV hoặc theo hệ cơ quan. Có thể phân loại độc tính hóa trị theo thởi điểm xảy ra như dưới đây:

Phản ứng tức thời: sốc phản vệ rất hiếm xảy ra. Một vài lọai thuốc như paclitaxel hoặc các kháng thể đơn dòng như rituximab…có thể gây phản ứng sốc phản vệ nên cần phải điều trị dự phòng trước và theo dõi cẩn thân trong khi sữ dụng.

Các phản ứng sớm: Xảy ra trong vòng một vài ngày sau hóa trị

Buồn nôn và nôn mữa

Mệt mỏi, sốt, phản ứng giả cúm

Phản ứng muộn sau vài ngày đến vài tháng sau hóa trị

Giảm sinh tuỷ: Giảm bạch cầu, thiếu máu, giảm tiểu cầu

Rối loạn tiêu hóa: Đau bung, chán ăn, tiêu chảy, táo bón

Hệ lông tóc móng: rụng tóc, xam da, thay đổi màu sắc móng

Hệ thần kinh: Dị cảm đầu chi, giảm thính lực…

Hệ sinh dục: Rối loạn kinh nguyệt, vô kinh, vô sinh…

Quái thai

….

Các phản ứng muộn: thường sau nhiều năm

Vô sinh

Đột biến di truyền

Sinh ung thư thứ hai

Suy tim

Xơ phổi

Ngoài các tác dụng phụ thường gặp như buồn nôn, nôn mữa, rụng tóc, suy tuỷ… mỗi thuốc hóa trị có thể có các tác dụng phụ chuyên biệt nên cần phải chú ý khi phối hợp các thuốc với nhau. Thường người ta thường tránh phối hợp các thuốc có cùng độc tính và tránh sử dụng các thuốc vượt quá liều tích lũy tối đa cho phép để tránh các độc tính nặng không hồi phục được.

VI. KẾT LUẬN

Hóa trị là phương pháp điều trị ung thư mang tính chất toàn thân. Những tiến bộ vượt bậc trong những thập niên vừa qua đã góp phần khẳng định và nâng cao vai trò của hóa trị ung thư. Các tiến bộ trong lĩnh vực sinh học ung thư đã và đang hoàn thiện phương pháp điều trị này với các thuốc mới có cơ chế tác động mang tính đặc hiệu hơn, các phương pháp nâng đỡ hũư hiệu hơn.

CÁC CHỈ ĐỊNH HÓA TRỊ UNG THƯ

Các chỉ định chính bao gồm:

Hóa trị gây đáp ứng: Chỉ định cho các ung thư giai đoạn tiến xa

Hóa trị hổ trợ sau điều trị tại chổ và tại vùng các ung thư giai đoạn sớm

Hóa trị tân hổ trợ trước khi điều trị tại chổ và tại vùng các ung thư giai đoạn sớm

Hóa trị tại chổ nhằm làm tăng nồng độ thuốc có hiệu quả tại vị trí tổn thương bằng nhiều kỹ thuật như bơm thuốc vào các xoang hốc của cơ thể, bơm thuốc vào động mạch…

Tài liệu tham khảo

1. Hiệp hội quốc tế chống ung thư UICC. Các biên pháp toàn thân trong cẩm nang ung bướu học lâm sàng. Nhà xuất bản Y học 1995: 289-320

2. Nguyễn Bá Đức. Hóa chất điều trị bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học 2000: trang 11-56, 288-318

3. Nguyễn Chấn Hùng. Ung bướu học nội khoa. Nhà xuất bản Y học 2004. trang 111-146.