A.CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH THƯỜNG QUY HỆ TIÊU HOÁ

Mục tiêu học tập

1. Phân tích được vai trò của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đối với hệ tiêu hoá.

2.Trình bày được hình ảnh cơ bản của các loại tổn thương ở bộ máy tiêu hóa

I. Nguyên lý chẩn đoán hình ảnh hệ tiêu hoá

- Đối với các cấu trúc hình ống trong cơ thể như ống tiêu hóa, đối quang tự nhiên không thể thấy được các chi tiết bên trong, người ta cho thuốc cản quang dương hoặc âm (positive or negative contrast media) vào bên trong lòng ống để thấy được bề mặt: chụp thực quản, dạ dày, ruột. Đó chính là phương pháp chụp X quang thường quy có chuẩn bị hay có sửa soạn.

- Hoặc đối với ống có lỗ thông tự nhiên (miệng, thanh quản, hậu môn) người ta sẽ đưa ống soi mềm (endofibroscopy) vào để xem trực tiếp tổn thương hoặc sinh thiết: nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng, đại tràng. Hiện nay đây là phương pháp thay thế gần như toàn bộ các kỹ thuật chụp X quang có chuẩn bị.

- Đối với các tuyến tiêu hóa như: nước bọt, gan mật, tụy và các tạng đặc nói chung thì các phương pháp hình ảnh cắt lớp (siêu âm, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ) rất có hiệu quả hơn trong đánh giá tổng thể, tương quan hoặc chi tiết của các tạng đặc. Các phương pháp này không những đem lại các thông tin chẩn đoán cho tạng đặc mà còn cả tạng rỗng, do vậy càng ngày càng được chỉ định nhiều hơn.

II. Các dấu hiệu bệnh lý cơ bản trên phim X quang thường quy

Trên nguyên lý đối quang được đưa vào ống tiêu hoá trong X quang thường quy ta có thể thấy

2.1 Tăng độ cản quang (hyperdensity): khi ta thấy một vùng trắng hơn so với mức bình thường của chính nó. Chính là các ổ đọng thuốc ở trong ống tiêu hoá.

2.2 Giảm độ cản quang (hypodensity): còn gọi là hình quá sáng, biểu hiện một vùng xám hơn mức bình thường của nó. Chính là hình khuyết sáng.

2.3 Hình khuyết: có thể gặp trong các tạng rỗng, là hình xâm nhập vào lòng ống tiêu hóa hoặc trong các xoang của cơ thể làm cho thuốc cản quang không ngấm được. Do các nguyên nhân sau:

- Hình chèn ép từ bên ngoài: gây ra triệu chứng đẩy khu trú, việc chẩn đoán sẽ dựa trên góc nối để phân biệt.

- Hình khối u ở trong hay ở ngoài thành ống, u ở trong thành góc nối là góc nhọn; ở ngoài thành là góc tù. Dựa trên tâm của cung tròn so với thành: tâm ở trong là trong thành, tâm ở ngoài là ngoài thành.

2.4 Hình lồi: là hình xâm lấn vào trong thành ống tiêu hóa, tương ứng là

- Các ổ loét

- Túi thừa tạo nên cái túi và thuốc cản quang sẽ chui vào. Ta dễ thấy hình này khi chụp tiếp tuyến hay chụp nghiêng.

2.5 Hình nhiễm cứng: là hình ảnh mất sóng nhu động bình thường, gồm nhiều loại

- nhiễm cứng giới hạn

- nhiễm cứng lan toả

- nhiễm cứng bậc thang

- nhiễm cứng trên các ổ loét, sùi

2.6 Hình hơi dịch: hơi ở trên, dịch dưới và mức hơi dịch nằm ngang, hình này chỉ thấy khi chùm tia đi song song với mức dịch, cho dù ở bất kỳ tư thế nào.

III.Hình ảnh X quang thực quản

1. Kỹ thuật khám X quang thực quản

Cho bệnh nhân uống thuốc cản quang loại dịch treo Barít, hoặc loại cản quang có iốt tan trong nước. Uống từng ngụm để chụp từng đoạn, nhiều tư thế sau đó chụp toàn bộ thực quản.

2. Hình ảnh thực quản bình thường

Thực quản bình thường có bờ rõ nét, các nếp niêm mạc chạy song song nhau, được chia làm ba đoạn:

- Đoạn cổ ngắn,

- Đoạn ngực dài nhất, nằm sát bờ sau tim, có hai dấu ấn của động mạch chủ và phế quản gốc trái đè vào,

- Đoạn bụng rất ngắn, sau khi chui qua lổ hoành và kết thúc bởi tâm vị, đổ vào mặt sau - trong phình vị lớn dạ dày và tạo với phần này một góc nhọn đó là góc His, có chức năng chống trào ngược dạ dày - thực quản.

3. Các dấu hiệu bệnh lý thực quản thường gặp

- Rối loạn vận động thực quản:

+ Rối loạn chức năng do sóng thứ cấp xuất phát từ phần dưới thực quản ngực, đi ngược dần lên cao gọi là phản nhu động.

+ Rối loạn chức năng do sóng nhiều tầng: tạo nên những chổ lõm sâu do nhiều tầng nhu động gặp nhau dọc theo chiều dài thực quản.

+ Các tổn thương thực thể:

Hình hẹp thắt: là dấu hiệu thường gặp.

Hẹp trong ca ác tính, hình sợi chỉ, lệch trục, bờ không đều, chổ nối giữa tổn thương và lành chuyển đổi đột ngột.

Hẹp trong ca lành tính, thẳng trục, bờ đều, chổ nối tổn thương và lành chuyển đổi từ từ.

Hình khuyết: Là hình xâm nhập vào lòng thực quản hoặc bị đè ép từ ngoài vào tạo nên hình khuyết sáng bờ đều hoặc nham nhở tuỳ nguyên nhân.

Hình ổ loét: Là những hình lồi, đục khoét ra thành thực quản tạo nên ổ đọng thuốc

b: Ổ loét thực quản hình thấu kính (nhìn nghiêng và nhìn thẳng)

c: Hình khuyết bờ không đều – ác tính

d: Hình khuyết bờ đều - lành tính

e: Hình khuyết do chèn từ ngoài.

IV. Hình ảnh X quang dạ dày

1. Kỹ thuật khám X quang dạ dày

Để khám dạ dày trên hình ảnh X quang ta cho bệnh nhân uống baryte với số lượng từ 250 - 300ml. Tùy theo tuổi của bệnh nhân và tình trạng bệnh lý của dạ dày số lượng này sẽ thay đổi. Để xem niêm mạc ta chỉ cần cho bệnh nhân uống 50 - 100ml là đủ. Ta cũng có thể bơm hơi để làm đối quang kép với lượng hơi từ 500 - 600ml O₂ hoặc không khí. Với phương pháp này có thể phát hiện được nhiều khối u, ổ loét mặt khá rõ rệt. Sau đó cho bệnh nhân chụp ở nhiều tư thế khác nhau: đứng thẳng nghiêng, nằm ngữa, sấp, anti-trendelenbourg để bộc lộ mọi chi tiết của dạ dày và tổn thương.

Cần lưu ý rằng hình ảnh thấy được trên phim X quang thường quy là hình thấy được bên trong lòng dạ dày, muốn đánh giá thành dạ dày và các tạng chung quanh cần phải bổ sung bằng các phương pháp chụp cắt lớp như siêu âm, cắt lớp vi tính. Ngày nay xu hướng chẩn đoán bệnh lý dạ dày được nhường chổ cho nội soi.

2. Dạ dày bình thường

Hình thể: trên X quang, hình dáng dạ dày tương tự như ở giải phẫu bình thường.

- Ở tư thế đứng chụp thẳng, dạ dày có hình chữ J đối với người bình thường. Phần túi hơi ở trên cùng và có mức baryte nằm ngang.

- Nằm ngữa, hình ảnh dạ dày giống như trên giải phẫu hoàn toàn.

- Nằm sấp, nó lại giống như một chiếc giày.

Trương lực: là sức căng của cơ lúc nghỉ, khi co bóp làm gia tăng trương lực này (sức căng của cơ), trương lực chịu ảnh hưởng của dây X là chủ yếu. Khi:

- Trương lực bình thường dạ dày có hình chữ J.

- Tăng trương lực dạ dày ngắn có hình sừng bò.

- Giảm trương lực dạ dày dài thòng xuống hình bít tất.

- Mất trương lực dạ dày giãn to hình đaúy chậu.

Hình thể và trương lực không đơn thuần chịu ảnh hưởng tại chổ của thành mà còn tùy thuộc vào:

- Thể tạng bệnh nhân: béo phì dạ dày bị đẩy lên cao, hang vị bị kéo ra sau. Ở phụ nữ có thai cũng có thể bị tương tự.

- Độ căng cứng của thành bụng có ảnh hưởng đến tương quan của các cơ quan trong ổ bụng, thành bụng nhão làm giảm toàn bộ trương lực này.

- Tình trạng của các cơ quan lân cận: gan, lách, ruột non, ruột già.

Tương quan của dạ dày Phần này, trước hết chúng ta phải nắm chắc giải phẫu học. Sau đó nhờ các hình ảnh cắt lớp trên siêu âm, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ sẽ cho thấy sự tương quan trực tiếp giữa dạ dày với các tạng lân cận.

Nhu động của dạ dày

Tức là sự co bóp của các cơ thành dạ dày biểu hiện dưới dạng những làn sóng khởi phát ở bờ cong lớn rồi đến bờ cong nhỏ. Sóng khởi đầu ở giữa bờ cong lớn thường là nông và sau đó sâu dần, sâu nhất ở ở phần hang tiền môn vị, có khi 2 sóng ở 2 bờ gần sát nhau tạo nên hình giả hành tá tràng. Thường 2 - 3 sóng đi liền nhau và cách nhau khoảng 1/10gy.

Vận động của dạ dày

Dạ dày di động theo nhịp thở, vận động của thành bụng, sự ép nắn ngoài thành bụng.

Bài xuất

Bình thường sau 2 giờ kể từ khi ăn xong dạ dày đã bài xuất hết barít. Thời gian này còn thay đổi tùy theo chất ăn hoặc uống vào, và còn tùy thuộc vào nhiệt độ của thức ăn. Ứng dụng tính chất này để tăng gia tốc bài xuất ngâm thuốc: lạnh.

Niêm mạc

Niêm mạc thay đổi tùy theo vùng (nhìn trên phim X quang thường quy hoặc trên hình nội soi):

- Ở phình vị niêm mạc không đều, thô và ngắn, có xoang.

- Ở tâm vị đi suốt dọc theo bờ cong nhỏ niêm mạc mịn xếp song song nhau cho đến tận môn vị, thỉnh thoảng có vài niêm mạc bắt chéo qua bờ cong lớn ở vùng hang vị.

- Ở hai mặt niêm mạc to hơn xếp song song nhau ở phần thân ở hang vị có nếp bắt chéo.

- Ở bờ cong lớn niêm mạc thô các nếp chạy thẳng góc với bờ này tạo nên hình răng cưa.

- Ở môn vị niêm mạc ít hơn và nối song song cho đến tá tràng.

- Niêm mạc không thay đổi theo nhu động, nhưng lại thay đổi theo trương lực: khi tăng thể hiện niêm mạc dẹt và không rõ; khi giảm niêm mạc rõ, nếp sâu.

3.Các dấu hiệu bệnh lý dạ dày

3.1. Thay đổi tương quan

- Thoát vị hoành là một phần dạ dày chui ra khỏi ổ bụng lên lồng ngực.

- Liệt cơ hoành trái : dạ dày di động nghịch lý .

- Xoắn dạ dày (hiếm).

- Các khối u làm đẩy.

- Cổ chướng, phụ nữ có thai.

- Hơi trong ruột.

3.2. Thay đổi hình thể

- Kéo dài trục đứng (bình thường chiều dài dạ dày 23cm, đáy ở trên mào chậu) làm sa quá mào chậu gọi là sa dạ dày.

- Giãn rộng khi tắc hẹp không bài xuất được.

- Dạ dày teo nhỏ gọi là dạ dày Squirrheux (Linite gastrique)

3.3. Thay đổi ở bờ

+ Hình ấn lõm vào: (soustraction)

Gọi là hình khuyết: ở đây các tổ chức ở thành bình thường (gọi là hình đẩy), nếu tổ chức ở thành bất thường gọi là khuyết có cuống hay không.

Tùy mức độ thành dạ dày có bị tổn thương hay không ta có:

- Hình khuyết do các khối u ở bên ngoài chèn ép vào: tụy, gan, lách, ruột chướng hơi, các hình khuyết này sẽ thay đổi khi thay đổi tư thế, bờ mềm mại, được gọi

là hình khuyết nhạt (nébuleux).

- Hình khuyết của các khối u lành tính : có bờ tròn đều, khá thường xuyên trên nhiều phim khác nhau : polype, myome, schwannome, trichobézoat.

- Hình khuyết của ung thư dạ dày : hình khuyết thường xuyên có bờ nhiễm cứng nham nhở không thay đổi trên tất cả các phim.

- Hình khuyết nhỏ kiểu răng cưa : gặp trong viêm dạ dày, loét nhỏ, viêm quanh dạ dày.

- Hình giả khuyết : đó là những hình khuyết không tồn tại thường xuyên mất đi khi nắn ép, thường ở bên trong dạ dày : thức ăn, ổ đọng thuốc giả.

+ Hình ngấn co thắt: tùy mức độ có nhiều loại

- Ngấn nông : 2 - 3cm đo sóng nhu động thay đổi thường xuyên.

- Ngấn sâu : > 3cm (cố định thường xuyên) có thể do hơi đại tràng góc lách chèn ép vào, dùng tay ép lên phình vị ngấn sẽ biến mất.

- Ngấn sâu hơn nữa ( ³ 5cm ): chia dạ dày thành hai túi:

- Ngấn cơ năng do sự co thắt của các sợi cơ vòng dạ dày, chỉ thấy được ở bờ cong lớn vì bó sợi dọc ở đây yếu hơn ở bờ cong nhỏ. Ngấn này thường đi kèm với một ổ loét ở bờ cong nhỏ, tồn tại khá thường xuyên chỉ mất đi khi chích atropin.

- Ngấn thực thể : do sự co rút xơ sẹo của ổ loét ở bờ cong nhỏ hoặc sự thâm nhiễm K tạo nên hình khuyết dạng ống. Ngấn này không mất đi mà còn phát triển thêm khi chích atropin.

+ Hình lồi hay túi thừa: Tức là ổ đọng thuốc, do tổn thương hoặc dị dạng của thành dạ dày:

- Hình lồi cố định, thường xuyên: do tổn thương khoét sâu vào thành dạ dày tạo nên ổ loét.

- Hình lồi cố định vị trí nhưng thay đổi về kích thước: Túi thừa dạ dày thường thấy ở phần trên của dạ dày, thực quản và điển hình nhất là có cuống.

4. Các bệnh lý dạ dày thường gặp

4.1. Loét dạ dày

Hình ảnh trực tiếp

+ Ổ loét điển hình của Haudek : ổ loét là do sự phá hủy tại chổ của niêm mạc dạ dày tạo nên một ổ khuyết. Khi chụp X quang thuốc sẽ chui vào ổ loét đó. Trên phim thẳng chụp ở bờ ta thấy một hình lồi ra ngoài thành dạ dày, chụp ở bề mặt ta thấy được ổ đọng thuốc. Tùy theo kích thước mức độ nông sâu ta thấy có nhiều hình ảnh : hình gai hồng, hình trái dâu hoặc nửa quả cầu, hình nấm, hình ngón tay, mũi mác, hình ổ loét khổng lồ.

+ Vị trí của ổ loét : thường thấy nhất là ở bờ cong nhỏ; ít hơn là ở mặt sau dạ dày, phát hiện được nhờ chụp ép, chụp niêm mạc hoặc chụp nghiêng. Ôø loét ở ngay dưới tâm vị và ở mặt trước thường hiếm hơn.

- Các ổ loét ở vùng tiền môn vị và của ống môn vị thường rất nhỏ, có phù nề ở chung quanh dưới dạng gai hồng.

- Loét ở bờ cong lớn lại rất hiếm ta thấy có hình ngấn lõm ở bờ cong lớn và ổ loét thường lồi ra ở tâm của ngấn đó, ổ loét thường có bờ không đều nhưng luôn luôn ác tính.

- Ổ loét cũng có khi thủng vào một cơ quan phụ cận : lách, tụy, gan, đại tràng.

- Theo Gutmann thì ổ loét phần đứng ở hai bờ đều là lành tính, loét ở phần ngang có thể có khả năng ác tính, vì thế cần phẩu thuật cắt dạ dày khi có ổ loét ở đây.

Tất nhiên nội soi sinh thiết để có chẩn đoán chắc chắn hơn.

- Thành ổ loét “ulcus wall“ thường có phù nề làm gồ lên trên mặt, ngoài ra những ổ loét lâu ngày có thể có dấu niêm mạc hội tụ, dày lên các nếp và có thể co kéo.

Hình ảnh gián tiếp chỉ có giá trị hàng thứ yếu mà thôi, nếu không có ổ loét thì không thể lết luận có hay không loét được.

Làm mất nhu động một phần, hay nhiễm cứng giới hạn (rectitude segmentaire) của bờ cong nhỏ. Đây là một dấu hiệu có trước khi có ổ loét, do sự suy giảm tính mềm mại của thành, tiếp theo là sự phù nề giới hạn của niêm mạc. Biểu hiện trên phim X quang là sóng nhu động không đi qua vùng này một cách bình thường được. Mất sóng nhu động là một triệu chứng gián tiếp rất trung thành, nhưng khó phát hiện. Cần so sánh nhiều phim, nhiều lần chụp ngay cả chụp chồng nhiều lần (polygraphie) mới phát hiện được.

- Ngấn lõm ở bờ cong lớn do sự thắt của bó sợi vòng vùng có ổ loét. Luôn luôn được tìm thấy ở bờ đối diện tức là bờ cong lớn gọi là ngón tay chỉ.

- Co thắt ống môn vị.

- Tăng nhu động : để thắng được sự co thắt ở môn vị (do viêm) các cơ dạ dày phải tăng nhu động lên làm các sóng sâu hơn, nhịp độ tăng hơn. Lúc đầu sự cố gắng này còn đem lại hiệu quả trong bài xuất của dạ dày. Càng về sau thành dạ dày mệt, các cơ co bóp yếu dẫn đến :

- Chậm bài xuất dạ dày nhất là các ổ loét gần môn vị.

- Dạ dày còn nhiều dịch cặn tiết thấy được một lớp dịch cản quang nhạt gần túi hơi, đó là dịch tiết.

- Đau khi ấn vào, triệu chứng này ít quan trọng. Nếu ổ loét ở môn vị lại có thêm những triệu chứng nhưng chỉ mang tính tương đối.

- Gập góc ống môn vị.

- Kéo dài ống môn vị.

- Lệch trục ống môn vị hành tá tràng, trục qua ống môn vị không đối xứng của thành tá tràng.

Chẩn đoán phân biệt

- Ổ loét lành tính và ổ loét ác tính :

- Ổ loét với ổ đọng thuốc giả đặc biệt ở phần trên của bờ cong nhỏ.

- Góc Treitz, túi thừa : mất đi khi nắn ép, không cố định.

Biến chứng của loét dạ dày

- Dạ dày thắt hai túi.

- Loét gây thủng dạ dày thể nhiễm cứng.

- Co rút ở góc bờ cong nhỏ cho hình dạ dày ốc sên.

- Hẹp môn vị: dạ dày hình đáy chậu có hình ảnh tuyết rơi (l’image en chute de neige).

5.Ung thư dạ dày

Chủ yếu là ung thư thể tuyến (Adenocarcinoma), đây là loại K thường gặp nhất.

Ở giai đoạn sớm chỉ khu trú ở lớp niêm mạc không ăn sâu vào lớp cơ niêm, giai đoạn nầy kín đáo rất khó thấy.

Ở giai đoạn tiến triển có sự xâm lấn vào các lớp cơ niêm bên trong thành dạ dày, đồng thời xâm nhập vào lòng dạ dày với các triệu chứng như sau:

- Thể nhiễm cứng: ta thấy được hình ảnh mất sóng nhu động trên một đoạn hoặc nhiều đoạn của các bờ cong.

- Thể sùi: tương ứng với các hình khuyết bờ nham nhở

- Thể loét: là các hình lồi, có chân nhiễm cứng, đáy nham nhở, hình thấu kính.

- Thể hỗn hợp.

1 và 2: Nhiễm cứng giới hạn

3: Dạ dày teo nhỏ trong ung thư toàn phát dạ dày (Linite gastrique)

4: Ung thư thể loét ở góc bờ cong nhỏ

5: Ung thư ở phình vị

6: Ung thư thể sùi dạng vòng ở thân dạ dày

7: Ung thư hang vị gây hẹp “hình lõi táo”

8: Hẹp môn vị, giãn dạ dày

9: Ung thư thể loét gây co rút ở góc bờ cong nhỏ

10: Ung thư thể nhiễm cứng bề mặt gây mở rộng góc bờ cong nhỏ

V.Hình ảnh X quang tá tràng

1. Tá tràng bình thường

- Phần đầu tiên phình to ra gọi là hành tá tràng hay D1, có đáy nối liền ống môn vị. Hình thể thay đổi tùy thuộc vào cá nhân: hình tròn, đệm toa xe lửa, ngọn nến.

- Phần thứ hai thẳng đứng tương tự hình ảnh giải phẫu D2.

- Phần thứ ba D3 và thứ tư D4 tạo nên một đường cong ôm lấy đầu tụy. Hai gối trên và gối dưới. Kết thúc ở góc tá hổng tràng Treitz.

- Hành tá tràng thường trên L2 và góc tá hổng tràng cao bằng hoặc hơn 1/2 thân đốt sống so với hành tá tràng.

- Hình ảnh tá tràng giống "móng sắt của ngựa".

2. Hoạt động của tá tràng

- Nếp niêm mạc tá tràng giống lá cây dương xỉ (feuille de fougière).

- Hình đàn xếp, mai rùa: viêm.

- Hạt ngọc xâu chỉ: loét tá tràng.

3. Dấu hiệu bất thường ở tá tràng

3.1. Thay đổi tương quan

- Tá tràng đảo ngược: kèm theo đảo ngược toàn bộ các phủ tạng, toàn bộ hoặc một phần đại tràng.

- Vận động nghịch lý: do dính bất thường vào mạc treo.

- Ảnh hưởng các cơ quan lân cận: đầu tụy lớn làm mở rộng khung tá tràng: ta có thể thấy hành tá tràng ra trước hoặc ra sau do dính với gan hoặc ở phụ nữ mập. Ở những bệnh nhân này dạ dày bị đẩy ra trước còn phần 2 của tá tràng vẫn ở sau.

3.2. Thay đổi hình thể

- Do các cơ quan lân cận chèn vào (đại tràng góc gan chứa hơi hoặc túi mật).

- Dính với túi mật.

- Hành tá tràng giãn to cùng với giãn gối dưới do hẹp tá tràng.

- Loét.

- Viêm.

- Túi thừa.

3.3. Thay đổi hoạt động

- Không thấy được hành tá tràng: loét xơ chai, bài tiết rất nhanh.

- Bài xuất chậm: tắc phần 3 hoặc phần 4 của tá tàng.

4. Bệnh lý tá tràng thường gặp

- Loét hành tá tràng.

- Viêm tá tràng.

- Viêm quanh tá tràng.

- Biến dạng do thay đổi tương quan:

+ Đoạn đầu có hình chữ M gối trên bị sa tạo nên một cái túi ở hành tá tràng.

+ Gập góc đoạn D2 hoặc kiểu Busi. Do đại tràng vắt ngang quá phần xuống của tá tràng hoặc do ống mật chủ rất ngắn cắm vào phần giữa. Tạo nên một túi giãn gập góc.

- Tá tràng ứ đọng.

- Túi thừa tá tràng.

- U tá tràng.

4.1.Loét hành tá tràng

Hình ảnh trực tiếp

- Ổ loét

+ Loét mặt: mặt trước hay gặp hơn mặt sau ở giữa đáy hay đỉnh, ổ đọng thuốc khoảng 3 - 5mm.

+ Loét bờ: hình lồi nhọn, tròn, có cuống.

Chẩn đoán gián biệt ổ loét

- Mặt: gần đáy chẩn đoán giám biệt.

- Bờ: túi thừa tá tràng.

Hình ảnh phối hợp ở hành tá tràng

- Hành tá tràng không biến dạng

+ Viền sáng phù nề: hình bia tập bắn gặp trong viêm.

+ Niêm mạc hội tụ: bắt đầu viêm mãn tính có xơ.

- Hành tá tràng biến dạng: do phối hợp giữa viêm phù nề và xơ.

+ Hình ngấn lõm: do co kéo, xơ: hình đuôi én.

+ Hình thắt: Thành hai túi.- Hình cánh chuồn.- Hình mũ Mexico.

+ Hình giãn: góc ngoài hành tá tràng - túi Cole.

+ Hình co kéo:

+ Loét xơ teo: hành tá tràng thu nhỏ teo lại ® hẹp môn vị.

Hình ảnh phối hợp ở dạ dày

- Thay đổi môn vị, hang vị co thắt, giãn (mất trương lực, lệch ống môn vị).

- Dạ dày: + Tăng nhu động.

+ Nhu động nghịch lý.

+ Giãn dạ dày

+ Viêm dạ dày.

VI. Hình ảnh X quang tiểu tràng

1. Kỹ thuật khám X quang tiểu tràng

- Phương pháp cổ điển: Bệnh nhân nhịn ăn sáng, uống barít từng ngụm đặc từ 15 – 25ml. Chiếu - chụp nhiều phim, mỗi phim cách nhau 30 phút kết hợp với ép nắn để tách các quai ruột ra, cho đến khi thuốc tới manh tràng, thường sau 6 – 8 giờ.

- Phương pháp chụp lưu thông qua ống thông tá tràng: Sau khi đặt ống thông tá tràng, bơm thuốc barít dưới áp lực của máy bơm. Chiếu dưới màn tăng sáng và chụp hàng loạt để theo dõi lưu thông của thuốc qua toàn bộ ruột non đến hồi manh tràng.

2. Hình ảnh tiểu tràng bình thường

- Định khu ruột non: Các quai hỗng tràng cuộn lại dưới mạn sườn trái, dưới bờ cong lớn dạ dày; các quai hồi tràng sắp xếp ở vùng hạ vị và hố chậu phải.

- Hình thái: Hỗng tràng có khẫu kính 2 – 3 cm, các nếp niêm mạc xếp rất sát nhau và rất mịn, tạo nên hình “lá dương xỉ”. Hồi tràng nhỏ hơn, khẫu kính từ 1 – 2 cm, các nếp niêm mạc ít hơn.

3. Dấu hiệu bất thường ở tiểu tràng

- Các dây chằng và dính phúc mạc: một hoặc nhiều quai ruột kết dính, hội tụ về một điểm co kéo, tạo ra một số quai giãn, một số quai xẹp lại.

- Các khối u trong lòng ruột non: tạo ra hình khuyết và là nguyên nhân gây lồng ruột.

- Loét hoặc u thâm nhiễm: tạo nên những đoạn hẹp ngắn lệch trục ở hỗng tràng, là biểu hiện của u thượng bì. Ổ loét lớn tạo ra ảnh giả túi thừa hoặc thâm nhiễm dạng pô líp, lan rộng cho đến hồi tràng trong trường hợp lymphosarcome.

- Bệnh Crohn hay viêm đoạn cuối hồi tràng: Đặc trưng bởi hình ảnh hẹp các quai ruột, bờ có gai, cứng mất nhu động từng đoạn. Diễn tiến thành từng đựot liên tiếp lan rộng lên cao. Áp xe và dò là biến chứng của bệnh này. Hiếm hơn ta có thể gặp bệnh này ở các đoạn khác của ống tiêu hoá.

VII. Hình ảnh X quang đại tràng

1. Kỹ thuật khám đại tràng

Chụp một phim bụng không chuẩn bị tư thế nằm ngữa, sau đó chuẩn bị một bock barit ấm đặt cao hơn 40cm so với mặt bàn, luồn canul có nhánh vào hậu môn. Cho barit vào dần, theo dõi dưới màn huỳnh quang hoặc tăng sáng truyền hình, để tìm tư thế thích hợp, giảm thiểu phim chụp, giảm liều nhiễm xạ cho cả thầy thuốc và bệnh nhân.

2. Hình ảnh đại tràng bình thường

Chiều dài của toàn bộ khung đại tràng từ 1,2 – 1,5m. gồm:

Manh tràng: là một túi cao 6cm, di động trong khoang phúc mạc, nằm trong hố hông phải. Đoạn gần cuối manh tràng ở mặt trong có một lổ của ruột thừa, trên lổ ruột thừa 2cm là lổ hồi tràng, được khép kín bằng van Bauhin.

Đại tràng lên: cố định bởi mạc treo đại tràng phải, dài 8 – 15cm cho đến mặt dưới gan gấp lại thành góc hơi nhọn, gọi là góc phải hay góc gan.

Đại tràng ngang: dài 40 – 70cm, tạo ra một quai lõm ra phía sau và lên cao gồm 2 phần, phần phải ngắn, cố định; phần trái dài di động. Nhờ mạc treo đại tràng ngang trải dài đến tận góc lách, sâu hơn và cao hơn so với góc gan. Góc lách rất nhọn, cố định bởi dây chằng hoành đại tràng, định vị trong mặt phẳng dọc.

Đại tràng xuống gồm hai phần:

- Đại tràng lưng chậu dài khoảng 20cm, từ góc lách đến eo trên, có mạc nối dính vào mặt sau.

- Đại tràng chậu hoặc sigma, di động, mặt rộng của mạc treo tạo thành cuộn ở trong hố hông trái và chậu.

Trực tràng: định vị ở mặt trước của đốt sống S3 cho đến hậu môn, gồm hai phần:

- Phần chậu: chếch xuống dưới và ra trước: bóng trực tràng.

- Phần tầng sinh môn: chếch xuống dưới và ra sau. Ống hậu môn dài và rộng khoảng 3cm, giới hạn bởi một ngấn gọi là van Houston..

Khung đại tràng giống một giải Ruban có bờ nhiều ngấn đối xứng. Ở giữa 2 nếp thắt có một ngấn Haustra cách nhau 1cm, sâu 0,5cm, nối các ngấn Haustra có 3 giải niêm mạc chạy dọc. Các ngấn Hautra nhiều và sâu ở bên phải và đại tràng ngang (hình đàn gió) hơn bên trái và sigma.

3. Hình ảnh bất thường ở đại tràng

3.1. Các dấu hiệu cơ năng

- Các ngấn Hautra (ngấn ngang) của đại tràng có thể:

+ Giảm về số lượng hay độ sâu dẫn đến hình ống thẳng trên một hay nhiều đoạn. Nếu hình ảnh này tồn tại thường xuyên phản ánh tình trạng viêm nhiễm của đại tràng,

+ Tăng số lượng ngấn và chiều sâu đó là hình chồng đĩa tức là hình ảnh rối loạn co thắt.

- Trương lực đại tràng: Tăng trương lực làm cho khung đại tràng hẹp và ngắn lại; đại tràng rộng và dài khi giảm trương lực.

- Vận động của đại tràng: Thể tích bình thường của đại tràng khoảng 1 – 1,5 lít, đó là dung tích mà khi thụt vào đại tràng không phản ứng lại. Trong trường hợp đại tràng dễ bị kích thích hoặc tăng vận động thường có xu hướng chống lại sự thụt nước vào bằng cách co thắt từng đoạn và bài xuất sớm.

3.2. Các tổn thương thực thể

- Những bất thường về kích thước: Dài đại tràng có thể là do thể tạng, bấm sinh. Ngược lại ngắn đại tràng thường do mắc phải như viêm mạn.

- Những bất thường ở bờ và bề mặt:

+ Bờ mờ: không sắc nét là biểu hiện của viêm niêm mạc đại tràng, bề mặt bị phủ một lớp nhầy hoặc mủ máu.

+ Bờ nham nhở hình gai hoặc hình “cúc áo” là biểu hiện của những ổ loét nhỏ nông hoặc sâu.

+ Hình khuyết của các khối u lành tính có bờ tròn đều, khá thường xuyên trên nhiều phim, có hình dạng thay đổi, chổ bám, có cuống hoặc không: u tuyến, u mỡ, políp, myome, schwanome, hoặc có bờ không đều.u nhung mao, u sùi.

+ Hình khuyết hẹp của các khối u ác tính có bờ nham nhỡ, nhiễm cứng, không thay đổi qua các tư thế chụp, hình hẹp lệch trục hoặc hẹp đột ngột có góc giới hạn, hoặc đáy của hình khuyết có thể có hình ổ loét dạng thấu kính.

+ Hình khuyết giả: là những hình khuyết không tồn tại thường xuyên, mất đi khi thay đổi tư thế hoặc ép nắn: đó là những hình chèn ép từ bên ngoài vào hạơc ổ đọng thức ăn, những cục máu đông.

4. Các bệnh lý đại tràng thường gặp

4.1. Dị dạng do xoay dở khung đại tràng

Về phôi thai học, vào tuần thứ 5 quai ruột nguyên thủy hình chữ U nằm ngoài ổ bụng theo mặt phẳng trước sau trong cuống rốn, đến tuần thứ 9 thì quay ngược chiều kim đồng hồ 90⁰, đưa mầm manh tràng và đại tràng lên về phía trái, mầm tiểu tràng qua phải. Trước tuần thứ 12 thì quai ruột quay thêm 180⁰ nữa, đưa mầm manh tràng và đại tràng lên qua phải và mầm tiểu tràng qua phía trái.

Nếu trong quá trình xoay này, các quai ruột chỉ dùng lại ở giai đoạn 1 thì trên phim ta sẽ thấy toàn bộ các quai tiểu tràng ở bên phải ổ bụng, đai tràng lên và đai tràng ngang xếp thành quai đôi ở bên hạ sườn trái. Đây là bệnh lý mạc treo chung.

Nếu quai ruột quay dở trong giai đoạn 2 thì manh tràng nằm dưới gan và dính với thành bên ổ bụng bởi dây chằng Ladd. Dây chằng này sẽ đè lên tá tràng gây hẹp tắc tá tràng dưới bóng Vater ở trẻ sơ sinh. Lúc này chụp bụng không chuẩn bị sẽ thấy 2 mức hơi nước lệch nhau: một ở trên của dạ dày, một ở dưới của tá tràng. Nếu chụp khung đại tràng có cản quang sẽ thấy manh tràng ở dưới gan.

4.2. Phình to đại tràng

- Phình to đại tràng bẩm sinh: Còn gọi là bệnh Hirschprung. Chẩn đoán bằng chụp đại tràng có ba rít, xác định được đoạn hẹp có hay không, dài hay ngắn.

- Phình to đại tràng thứ phát: Gặp ở người lớn hoặc thiếu niên, nguyên nhân chưa rõ. Trên hình ảnh ta thấy đại tràng sigma giãn rất to, thụt tháo sạch đại tràng trở lại bình thường, vài ngày sau sẽ giãn to trở lại.

4.3. Các khối u lành tính của đại tràng

Gồm u tuyến, u mỡ, cơ, xơ, thần kinh (schwannome)… Trên hình ảnh là các hình khuyết sáng tròn hoặc bầu dục, bờ đều, rõ nét. Pô líp thường khu trú ở vùng trực tràng sigma có thể đơn độc hoặc thành từng đám. Chụp đại tràng đối quang kép, đó là những hình khuyết sáng rãi rác hoặc tập trung như hình chùm nho, có viền ba rít bao quanh.

4.4. Ung thư đại tràng

Thường là k biểu mô tuyến hay gặp ở trực tràng, đại tràng sigma (70-75%), trên hình ảnh ta có thể thấy như sau:

- Thể sùi vào lòng: biểu hiện là các hình khuyết bờ không đều, rõ nét, đáy rộng và cứng.

- Thể thâm nhiễm: tổ chức K nhiễm cứng nham nhỡ, hẹp, lệch trục đột ngột.

- Thể loét: là hình ảnh sớm của K tuyến (adenocarcinoma) biểu hiện là hình loét thấu kính trên thành đại tràng.

4.5. Viêm đại tràng

Có nhiều nguyên nhân gây viêm khác nhau, nhưng trên hình ảnh ta có thể thấy ba loại sau:

• Đại tràng hình ống: không có các ngấn Haustra, đường bờ mờ không sắc nét, bề mặt có khi có các nếp dọc.

• Ổ loét: rãi rác trên thành đại tràng có những hình gai, hình lồi hoặc nham nhỡ không đều kiểu răng cưa, ngấm thuốc chỗ đậm chỗ nhạt.

• Giả pô líp: trên bề mặt của thành đại tràng có những hình khuyết có khi như hình giun, hình ngón tay, kích thước khác nhau. Là biểu hiện của giai đoạn viêm mạn có xơ, sẹo hóa.

4.6. Túi thừa đại tràng

Hay gặp ở châu Âu, Việt nam ít gặp hơn. Người già hay gặp hơn trẻ, đại tràng sigma hay gặp hơn nơi khác. Các túi thừa là những hình lồi có ổ đọng thuốc, kích thước thay đổi, hay có biến chứng như viêm, áp xe hóa, thủng, xuất huyết…

B.CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH CẮT LỚP HỆ TIÊU HÓA

Mục tiêu học tập

1. Phân tích được hình ảnh bình thường của cắt lớp siêu âm tiêu hoá.

2. Trình bày được một số hình ảnh cắt lớp cơ bản bệnh lý của hệ tiêu hoá chủ yếu trên Siêu âm.

Đối với các tạng trong ổ bụng nói chung, các phương pháp hình ảnh cắt lớp (siêu âm, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ) rất có hiệu quả trong đánh giá tổng thể, tương quan hoặc chi tiết của các tạng. Các phương pháp này không những đem lại các thông tin chẩn đoán cho tạng đặc mà còn cả tạng rỗng và khoang phúc mạc, do vậy càng ngày càng được phổ cập hơn.

I. Siêu âm bụng - hệ tiêu hoá

1. Yêu cầu kỹ thuật khám siêu âm bụng

- Chuẩn bị bệnh nhân: Thông thường khám siêu âm có thể được thực hiện ngay mà không cần chuẩn bị gì. Tuy nhiên để có kết quả tốt bệnh phải nhịn ăn, hoặc một số bệnh nhân cần uống nước trước khi khám siêu âm dạ dày, tụy, tiểu khung, tiết niệu sinh dục.

- Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân được nằm ngữa, thoải mái. Có gối đầu và có thể gối chân ở khoeo.

- Lựa chọn đầu dò: Loại 3.5 MHZ cho người lớn và 5 MHZ cho trẻ em hoặc người gầy, đầu dò rẽ quạt (sector ) để đánh giá tổng quát, gan mật; hoặc đầu dò phẳng (linear) để đánh giá phần nông, ống tiêu hoá.

- Kỹ thuật quét: Sau khi cho một ít gel trên da bụng bệnh nhân, nhẹ nhàng đưa đầu dò từ đường giữa bụng qua phải, qua trái, lên trên xuống dưới tiểu khung, xoay góc, chếch góc đầu dò ở các vùng cần thăm khám, kể cả qua khe liên sườn để xem các bộ phận sát cơ hoành và để bảo đảm khám hết toàn thể bụng.

2. Hình ảnh cơ bản của siêu âm tiêu hóa

2.1. Gan bình thường

Gan bình thường có cấu trúc màu xám trắng, đồng nhất, xen kẽ có những cấu trúc hình ống của Tĩnh mạch cữa (TMC) và Tĩnh mạch gan (TMG). Đường mật trong gan và động mạch gan thường khó thấy.

Gan được chia ra 2 thuỳ: gan phải và gan trái. Mỗi nửa gan lại được chia thành 2 phân thùy và mỗi phân thùy lại được chia thành 2 hạ phân thùy. Tổng cộng có 8 hạ phân thùy. Cụ thể là:

- Gan trái :

Phân thùy giữa : hạ phân thùy IV và hạ phân thùy I.

Phân thùy bên : hạ phân thùy II và hạ phân thùy III.

- Gan phải:

Phân thùy trước: hạ phân thùy V và hạ phân thùy VIII.

Phân thùy sau : hạ phân thùy VI và hạ phân thùy VII.

Các nhánh tĩnh mạch cữa đi từ cuống, rốn gan, đi vào giữa các hạ phân thuỳ, còn tĩnh mạch gan (còn gọi là trên gan) chạy ở ranh giới giữa các phân thùy, đổ về tĩnh mạch chủ dưới.

2.2. Ðư ờng mật bình thường

Ðư ờng mật trong gan bình thư ờng không nhìn thấy, vì bình thư ờng ống mật nhỏ hơn 3 mm. Tại cuống gan trên mặt cắt ngang trục 3 thành phần của cuống gan sẽ có hình ảnh "đầu chuột Mickey": thân cửa ở sau, động mạch gan ở tr ước và trái, đường dẫn mật chính ở trư ớc và phải. Ống mật chủ đoạn sau đầu tụy thư ờng dễ nhìn thấy hơn trên mặt cắt ngang qua tụy.

Túi mật là túi trống âm, nằm trong hố túi mật ở mặt tạng của gan, giữa hạ phân thùy V ở bên phải và hạ phân thùy IV ở bên trái, bờ dư ới gan ở phía trư ớc và rốn gan ở phía sau. Hình dạng hay gặp là hình quả lê. Kích thước thay đổi nhiều, dài 6 - 8cm, rộng 3 cm khi căng đầy.

2.3. Tuỵ bình thường

Cấu trúc tuỵ bình thường giảm âm đều so với cấu trúc âm của gan.

Ta có thể thấy được hình ảnh tuỵ ở khoang sau phúc mạc, với mốc giải phẫu dễ nhận thấy trên các mặt cắt dọc theo động mạch chủ với động mạch mạc treo tràng trên (ĐMMTTT), tuỵ ở phía trên ĐMMTTT

2.4. Ống tiêu hoá bình thường

Khi có dịch trong ống tiêu hoá, với đầu dò phẳng, có độ phân giải tốt, ta có thể thấy thành ống tiêu hoá có cấu trúc lớp khá rõ từ trong ra ngoài gồm:

Lòng ống tiêu hoá chứa dịch có cấu trúc rỗng âm (màu đen)

Thành ống tiêu hoá có 5 lớp có cấu trúc âm xám trắng xen kẽ nhau:

- Lớp niêm mạc và các tuyến: giảm âm màu xám, dày < 1mm

- Lớp dưới niêm mạc: tăng âm màu trắng, dày < 1mm

- Lớp cơ: giảm âm dày < 2mm

- Lớp dưới thanh mạc: tăng âm nhẹ rất mỏng, thường không phân biệt được

- Lớp thanh mạc: giảm âm rất mỏng, thường có lớp mỡ bao quanh.

3. Một số dấu hiệu bệnh lý trên hình ảnh siêu âm tiêu hoá

3.1. Gan - tim sung huyết

- Cấu trúc gan không đổi, kích thước gan lớn.

- Tĩnh mạch gan giãn.

- Tĩnh mạch chủ dưới không thay đổi theo chu kỳ hô hấp.

- Có thể thấy được Tràn dịch màng phổi ở trên cơ hoành.

3.2. Viêm gan vàng da cấp

- Không có hình ảnh đặc hiệu trên siêu âm gan mật.

- Có thể tăng hoặc giảm âm.

- Kích thước bình thường hoặc gia tăng.

3.3. Xơ gan cổ chướng

- Gan kích thước nhỏ, bờ không đều.

- Cấu trúc tăng âm.

- Tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cữa ngoằn ngoèo do các nốt xơ kéo, đẩy.

- Tĩnh mạch cữa ở các thùy kích thước bình thường hoặc nhỏ, tăng âm mạnh, có thể có huyết khối (có hình ảnh tăng âm trong lòng tĩnh mạch cữa).

- Tái lập tĩnh mạch rốn.

- Dịch cổ chướng quanh gan, " hình tảng băng trôi ".

3.4. Áp xe gan

- Áp xe thường đơn độc, nhưng cũng có thể nhiều ổ, nhiều kích cỡ khác nhau. Thường gặp ở thùy phải hơn thùy trái.

- Ở giai đoạn sớm ổ áp xe có thể tăng âm, nhưng cũng có khi đồng âm không thấy được.

- Ở giai đoạn sau là ổ giảm âm có bờ không đều, tăng âm phía sau.

- Khó phân biệt giữa áp xe gan amíp hay vi khuẩn.

- Ở giai đoạn hoại tử hoàn toàn ta thấy ổ dịch hóa trống âm, có vài hồi âm rải rác bên trong.

Sau điều trị ổn định ta có thể thấy ổ nang hóa, có thành đóng vôi, tồn tại rất nhiều năm.

3.5. U máu ở gan

- Là u gan lành tính thường gặp, có thể đơn độc hay nhiều ổ, đa số thường nhỏ < 4 cm, không có triệu chứng, chỉ phát hiện tình cờ trên siêu âm.

- Về mặt giải phẫu bệnh vi thể thường chia làm hai loại là u máu mao mạch và u máu thể hang.

- Hình ảnh siêu âm rất thay đổi, thường gặp là tăng âm, thể giảm âm hiếm, thể hỗn hợp thường gặp ở các u máu lớn > 4 cm đường kính. Thể tăng âm điển hình có bờ rõ nét, hình tròn, có khi có thuỳ; không có vùng chuyển tiếp giữa u và mô lành.

- Đa số u máu thường nằm ở ngoại vi hoặc tiếp cận với một tĩnh mạch gan

3.6. Ung thư gan

- Là u ác tính nguyên phát hay gặp ở bệnh nhân xơ gan, có tiền sử viêm gan siêu vi, nam nhiều hơn nữ.

- Có 3 thể: thể nốt đơn độc, thể nhiều nốt và thể thâm nhiễm lan toả.

+ Thể nốt đơn độc ở giai đoạn sớm là nốt nhỏ, tròn, giảm âm. Giai đoạn này khó chẩn đoán, cần chọc sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm. Giai đoạn sau, kích thước gia tăng có hoại tử trung tâm, bao quanh khối có đường viền giảm âm. Siêu âm Doppler sẽ phát hiện được tăng sinh mạch ở cả ngoại vi và trung tâm.

+ Thể thâm nhiễm lan toả khó chẩn đoán, là những giải giảm âm không đồng nhất, tăng sinh mạch khó phát hiện.

- Chẩn đoán còn dựa vào các dấu hiệu gián tiếp như gan cấu trúc âm thô, bờ không đều; huyết khối tĩnh mạch cữa, giãn đường mật trong gan.

3.7. Di căn gan

- Thể tăng âm điển hình, nghèo mạch trên Doppler, không tăng âm sau. Có đường viền giảm âm chung quanh, tạo nên hình mắt bò “Bull eye”, là di căn của ống tiêu hoá.

- Thể tăng âm giàu mạch, rất khó phân biệt với u mạch trong gan, là di căn của khối u nội tiết.

- Thể giảm âm đồng nhất, là di căn của K vú.

3.8. Sỏi mật

- Dấu hiệu trực tiếp là viền tăng âm hình “vỏ sò”, phía sau có bóng lưng.

- Thành túi mật có thể dày bờ không đều, nhưng có thể bình thường.

- Cũng có thể thấy hình ảnh có hồi âm lợn cợn trong dịch mật: bùn mật

4. Một số dấu hiệu bệnh lý trên hình ảnh siêu âm tuỵ

4.1. Viêm tuỵ cấp

Viêm tuỵ cấp có hai thể: thể nhẹ hay thể phù nề, thể nặng hay thể xuất huyết hoại tử. Trên siêu âm thường hạn chế, do các quai ruột chướng hơi.

- Tuỵ to toàn bộ, giảm âm đồng nhất trong thể phù nề; hoặc tuỵ không to, cấu trúc âm không đồng nhất, có cấu trúc trống âm trong viêm tuỵ hoại tử; giảm âm kèm những ổ tăng âm nhẹ trong thể xuất huyết.

- Quanh tuỵ có thể có tụ dịch,

- Có thể thấy được giun đũa, sỏi trong ống tuỵ, ống mật.

4.2. Viêm tuỵ mạn

- Tuỵ bình thường hoặc teo nhỏ, tăng âm, bờ không rõ

- Xuất hiện nhiều nốt vôi hoá, ống Wirsung giãn,

- Nang giả tuỵ

5. Một số hình ảnh bệnh lý trên siêu âm ống tiêu hoá

Ruột thừa viêm

- Ruột thừa (RT) cắt dọc là cấu trúc hình ống một đầu kín, ấn không xẹp (bình thường chỉ thấy được 2% ở người lớn, 50% ở trẻ em);

- Cắt ngang là hình bia bắn với đường kính > 6mm (81%), thành dày > 2mm.

- Tăng âm lan toả (có nhiều khả năng thủng)

- Lòng RT căng, rỗng âm; có thể thấy đựơc sỏi trong lòng ruột thừa.

- Tụ dịch khu trú quanh RT.

- Tăng âm trội lên ở mạc treo RT, ở quanh manh tràng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học Y khoa Hà Nội, NXB Y học, Hà Nội 2001.

2. Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh đại học, Trường đại học Y khoa Huế, 2003-2004.

3. Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh sau đại học, Trường đại học Y khoa Huế, 2004.

4. J.P. Monnier. Abreges d’lmagerie Medicale, Masson, Paris 1994 (Đã dịch sang tiếng Việt năm 1998).

5. Monnier J.P, Bouskela R. Semiologie de l’appareil digestif, Masson, Paris 1994. 6: 289-333.

6. Bigot E, Bellin M.F. Imagerie du Foie, du pedicule hepatique, des voies billiaires, et du pancreas. 

7. nguồn: benhhoc.com