I. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh tim mạch
Mục tiêu học tập
1. Trình bày được vai trò, vị trí của các phương pháp CĐHA đối với tim và mạch máu lớn.
2. Ghi nhớ các mốc giải phẫu của bóng tim, các đường kính hữu dụng của tim trên phim X quang và siêu âm.
1. Kỹ thuật khám X quang tim mạch
1.1. Kỹ thuật
- Đối với các kỹ thuật chụp quy ước, vị trí của tim càng sát phim càng tốt.
- Chụp tim khoảng cách tiêu điểm - phim > 1,5m (télécoeur).
- Muốn xem các cung tim phía sau phải cho bệnh nhân uống baryt vào thực quản.
- Chụp phim trong khi bệnh nhân hít vào.
- Chụp những buồng tim với 4 tư thế kinh điển
- Chụp buồng tim và mạch máu chọn lọc phải làm kỹ thuật thông tim.
- Các kỹ thuật khám Siêu âm, Cắt lớp vi tính, Cộng hưởng từ tim và mạch máu.
1.2. Bốn tư thế kinh điển và giải phẫu X quang
1.2.1. Tư thế thẳng: Các buồng tim chồng lên nhau tạo nên những bờ (phải, trái). Trên mỗi bờ có các cung.
Bờ phải: + Cung trên: Tĩnh mạch chủ trên, đoạn lên quai ĐMC ở người già.
+ Cung dưới: Tâm nhĩ phải.
Bờ trái : + Cung trên: Quai ĐMC.
+ Cung giữa: Động mạch phổi.
+ Cung dưới: Tâm thất trái.
1.2.2. Tư thế nghiêng: chủ yếu để xem bờ trước, sau
Bờ trước: + Cung trên: Quai ĐMC.
+ Cung dưới: Tâm thất phải.
Bờ sau: + Tâm nhĩ trái 1/3 trên.
+ Tâm thất trái 2/3 dưới.
+ Cửa sổ chủ phổi.
1.2.3. Tư thế chếch trước phải: Là tư thế của 4 buồng tim.
1.2.4. Tư thế chếch trước trái: Là tư thế để xem quai động mạch chủ, cửa sổ chủ phổi.
1.3. Các đường kính của tim
1.3.1. Đường kính dọc L: Đường kính từ D ® G’ là đường kính trục xuyên từ đáy đến đỉnh của tim (L » 13 - 14 cm).
* L nói lên sự tương quan của tim với lồng ngực và ổ bụng.
- L làm một góc a với đường thẳng đứng.
- Ở người bình thường a # 45o .
- Ở người gầy cao a < 45o.
- Ở phụ nữ mập thấp a >45o.
1.3.2. Đường kính đáy B
Là đường D’G, đáy của tim chủ yếu là 2 nhĩ (B » 9,5 - 10,5 cm).
1.3.3. Đường kính ngang H
Tổng số của 2 đoạn mG và mD từ 12 – 13,5 cm là đường kính của nhĩ phải và thất trái. Người ta dùng nó để tính chỉ số tim lồng ngực.
ICP hay QCP (quotient coeur - poumon)= H/Th.
Th: đường kính tối đa của lồng ngực, bình thường chỉ số này là 50%.
1.3.4. Đường kính ĐMC (nốt ĐMC): 40 - 50 mm ® 20 tuổi
60 - 70 mm ® 60 tuổi
Tất cả các đường kính trên còn tùy thuộc vào thể tạng của bệnh nhân: chiều cao, tuổi, giới, biên độ hô hấp, tư thế đứng hay nằm, huyết áp kỳ tâm thu hay tâm trương. Các đường kính này chỉ bất thường khi nó không tương xứng với thể tạng của bệnh nhân đó.
2. Các kỹ thuật hình ảnh cắt lớp tim mạch
2.1. Siêu âm tim
Là một trong những kỹ thuật hình ảnh chủ lực đối với hệ tuần hoàn hiện nay, với tất cả các kiểu (Mode) 2D, TM, đặc biệt là siêu âm Doppler xung, Doppler liên tục, Doppler màu nên đã đánh giá được hình thái và chức năng của tim khá đầy đủ.
Một số các kích thước của buồng tim, van trên siêu âm:
-Kích thước của thất trái trên Siêu âm: LVPW = 6-12mm; buồng thất trái: LVED = 39-56 mm. Vách liên thất IVS = 6-12mm
-Kích thước của thất phải trên Siêu âm: RVED = < 30mm
-Chỉ số co hồi thất trái: FS (Fractional shortening) = 0,25-0,42
-Kích thước của lổ van 2 lá >16mm.
- Kích thước của ĐMC: 20-37mm, ĐMP trên Siêu âm
2.2. Cắt lớp vi tính (CLVT)
Với những máy CLVT đa lớp cắt, làm giảm thời gian tạo ảnh < 1 giây, đã cho phép tạo được những hình ảnh của buồng tim và mạch máu trong không gian 2 chiều, 3 chiều, 4 chiều và ưu việt hơn cả siêu âm và cộng hưởng từ là đánh giá được tỉ lệ đóng vôi ở trong mạch vành, giúp ích cho việc nong mạch hay đặt stent.
2.3. Cộng hưởng từ (CHT)
Cùng với CLVT, CHT cũng đã có những tiến bộ mới trong tạo ảnh: nhanh hơn, rõ hơn, đặc biệt là các phần mềm cho phép tái tạo những ảnh hàng loạt các buồng tim và mạch máu (MRA), đã thay thế được các phương pháp chụp buồng tim và mạch máu cổ điển.
Ngoài ra với phương pháp chụp mạch kỹ thuật số hiện đại còn giúp cho việc can thiệp mạch rất hiệu quả, tránh được các đại phẫu thuật.
3. Các hình ảnh bất thường của bóng tim
3.1. Bất thường do tương quan
- Đảo ngược phủ tạng: tim phải.
- Tràn khí màng phổi (1)
- U trung thất, U phổi cạnh trung thất (2)
- Gù vẹo cột sống (3)
- Dày dính màng phổi (4)
- Xơ phổi, xẹp phổi (5)
- Bệnh béo phì (6)
- Hơi nhiều trong ruột (7)
- Cổ chướng (8)
- Phụ nữ có thai (9)
(1), (2), (3), (4), (5): các bệnh phổi cột sống.
(1), (2) : tim biến dạng.
(3), (4), (5): tim bị kéo.
(6), (7), (8), (9): tim bị đẩy.
3.2. Tim nhỏ
Khi lồng ngực kéo dài, tim không tựa nên cơ hoành mà ở trạng thái treo. Lúc đó trục dọc gần như song song với trục đứng của cơ thể, người ta gọi là tim hình giọt nước, đường kính H giảm rõ rệt. Gặp trong các trường hợp sau :
- Hen suyễn và khí thũng phổi: tim nhỏ ngược lại với lồng ngực rộng dạng thùng (en tonneau).
- Thiếu máu và suy kiệt (cachexie), tim nhỏ, lồng ngực nhỏ.
3.3. Tim to
3.3.1. Tim to không bệnh lý (non pathologique):
- Gặp ở những vận động viên đòi hỏi gắng sức cao: đua xe đạp, bơi thuyền, chạy tốc lực... Loại này chỉ tức thời, sau khi nghỉ ngơi tim trở lại bình thường, có lẽ do hô hấp gắng sức làm tăng thể tích lồng ngực.
- Người uống nhiều bia.
3.3.2. Tim to bệnh lý toàn bộ
- Trong và sau một số bệnh nhiễm khuẩn như : bạch hầu, thương hàn, phế viêm, thấp khớp cấp, thường có viêm cơ tim cấp, có khi chuyển sang giai đoạn mạn tính.
- Viêm màng tim: bóng tim hình tam giác.
3.3.3. Tim to bệnh lý từng buồng
Bóng tim bị thay đổi do tổn thương trực tiếp ở van tim hoặc bệnh ở các cơ quan khác như phổi, thận, gan, động mạch. Dấu hiệu tim to từng buồng chỉ rõ ở giai đoạn đầu, sau một thời gian diễn biến về bệnh lý và huyết động dẫn đến tim to toàn bộ, nhưng nó vẫn mang dấu ấn của buồng tim do tổn thương van nguyên phát. Tất nhiên để chẩn đoán điều này không phải dễ và đòi hỏi kinh nghiệm cao, có khi phải kết hợp với lâm sàng và kết quả xét nghiệm khác như Điện tim, Huyết động học (hémodinamique), Siêu âm Doppler màu để chẩn đoán xác định.
Mục tiêu học tập
1. Chẩn đoán được các hình ảnh của các buồng tim to.
2. Các biểu hiện mạch máu phổi trong bệnh tim trên phim X quang chuẩn.
1. Các buồng tim to
1.1. Thất trái to
Những nguyên nhân chủ yếu làm tăng gánh, làm giãn thất trái: giảm trương lực động mạch hoặc tổn thương ở van động mạch chủ, hở van 2 lá.
Phim ngực phổi thẳng:
- Hình ảnh sớm là dày thất trái:
Thất trái kéo dài xuống phía dưới: mõm tim dưới cơ hoành.
Đường kính L kéo dài.
Giai đoạn này thường do viêm cơ tim.
- Hình ảnh muộn là giãn thất trái.
Đường kính mG gia tăng.
Cung dưới trái hình tròn, chèn ép 1/3 dưới thực quản do tăng lưu lượng máu qua van động mạch chủ. Gọi là hình tim của động mạch chủ.
Chỉ số T/N > 0,6.
Phim nghiêng hoặc chếch trước trái:
- Che lấp khoảng sáng sau tim.
Dấu hiệu Hoffman-Rigler: (Chỉ đúng khi dày Thất trái đơn thuần)
Đo trị số A:
Từ vị trí trên chỗ giao nhau của Tĩnh mạch chủ dưới và thành sau thất trái 2cm ta kẻ 1 đường song song với mặt phẳng của thân đốt sống.
Khi A > 1,8cm à Thất trái to.
Đo trị số B:
Từ vị trí giao nhau của Tĩnh mạch chủ dưới và thành sau thất Trái ta kẻ 1 đường thẳng xuống vòm hoành Trái.
Khi B < 0,75cm à Thất trái to.
Đánh giá dấu hiệu này cần chụp phim nghiêng chuẩn.
Có thể tính nhanh bằng cách tính dùng “khoác ngón tay” # 2 cm để đo khoảng cách này mà không cần dùng thước.
1.2. Thất phải to
Những nguyên nhân làm dày, giãn thất phải. Do ứ trệ tiểu tuần hoàn: hẹp van 2 lá, bệnh phổi mạn, thuyên tắc tĩnh mạch phổi, tổn thương van động mạch phổi đơn thuần.
Thất phải (TP) ở phía trước và dưới, khi to khó nhận biết hơn là thất trái trên phim chụp thẳng vì bóng tim ít thay đổi. Ta có thể thấy được:
- Xoay trục dọc L: Vách tự do của TP nằm ngay sau nửa dưới xương ức. Khi TP giãn lớn, nó sẽ lớn ra sau và qua trái, làm xoay trục dọc của tim. Trên mặt cắt ngang Cắt lớp vi tính (CLVT) và Cộng hưởng từ (CHT) trục của tim xoay theo chiều kim đồng hồ.
- Giãn chóp động mạch phổi, cung giữa trái nỗi, xóa góc lõm của cung giữa trái: Tiểu nhĩ trái dịch chuyển qua trái tạo nên một phần của bờ tim trái.
- Mất khoảng sáng trước tim: TP to ra phía trước làm mất khoảng sáng sau xương ức hay khoảng sáng phía trước tim trên phim chụp nghiêng.
- Trong bệnh Tứ chứng Fallot, TP lớn đẩy thất trái qua trái và lên trên cho ta hình ảnh mỏm tim hếch lên trên: “tim hình hia” (boot-shaped heart).
- Rất khó chẩn đoán phân biệt giữa TP và Thất trái cùng to đồng thời.
- Rốn phổi có thể giãn to trong trường hợp tăng áp lực động mạch phổi hoặc teo nhỏ trong trường hợp hẹp động mạch phổi bẩm sinh.
- Dấu hiệu kèm theo:
·Nhĩ trái to (trong trường hợp hẹp 2 lá).
·Vòm hoành phải nâng cao.
1.3. Nhĩ trái to
Các nguyên nhân gây ra giãn nhĩ trái (NT): hẹp van 2 lá, trào ngược trong hở hai lá gây giãn thì tâm thu.
- Lúc đầu giãn NT chủ yếu phát triển ra sau: trên tư thế chếch trước phải (OAD), nghiêng trái ta thấy hình lồi ở bờ sau bóng tim, chèn ép thực quản 1/3 giữa.
- Trên phim thẳng lúc này chưa thay đổi bóng tim, ta chỉ thấy động mạch phổi bị đẩy ra một cách kín đáo biểu hiện cung giữa trái nỗi.
- Sau đó nhĩ trái to hơn, độ cản quang cao hơn, nếu chụp với tia cứng ta có thể thấy một bóng hình tròn hơi lệch về phía phải: hình ảnh 2 bờ (độ I).
- To hơn nữa nhĩ trái sẽ thấy được ở vùng rốn phải, tạo nên cung thứ ba bên bờ phải (độ II) và giai đoạn cuối NT to vượt qua bờ nhĩ phải (độ III).
- Cung giữa trái nỗi do hai nguyên nhân: nhĩ trái to làm đẩy động mạch phổi và bản thân động mạch phổi cũng giãn ra. Ngoài ra tiểu nhĩ trái to còn tạo nên cung thứ 4 bên bờ trái.
- Giãn nhĩ trái ngày càng gia tăng làm thực quản bị đẩy lùi ra sau càng lúc càng rõ hơn. Mở rộng góc chia đôi khí phế quản trên phim thẳng, bình thường góc giữa hai phế quản: Nữ ≤ 600. Nam ≤ 700. Phế quản trái bị đẩy lên cao tạo nên “dấu chân bước – walking man sign” trên phim nghiêng.
- Ứ trệ tuần hoàn phổi.
+ Mờ vùng rốn hai bên (động mạch phổi giãn). Dấu hiệu Wood Johnson (+) khi thân động mạch phổi phải >14 mm.
+ Giai đoạn cuối có thể thấy hình ảnh mờ dạng nốt ở hai đáy.
1.4. Nhĩ phải to
Nhĩ phải to thường thứ phát sau khi có tổn thương ở các buồng tim khác. Tiêu chuẩn nhĩ phải to được tính như sau:
- Trên phim ngực thẳng:
A/B = ¼: Bình thường. (A: mD: nhĩ phải; B: đường kíng ngang của tim)
A/B > 1/3: Nhĩ P to.
mD > 5,5 cm: Nhĩ P to (C đường kính nhĩ phải).
- Không bao giờ có dấu hiệu giãn nhĩ phải đơn thuần mà luôn luôn có các biểu hiện khác của bóng tim kèm theo.
- Cung dưới phải nỗi (tương tự thất phải to).
- Chếch trước phải: Nhĩ P to về phía sau,che khoảng sáng sau tim,đặc biệt trong bệnh Ebstein.
- Chếch trước trái: Tiểu nhĩ P to phình lên.
Các dấu hiệu phụ bao gồm:
+ Gan to đẩy vòm hoành lên cao,
+ Tĩnh mạch chủ trên giãn,
+ Quai Azygos giãn (a > 7mm)
2. Các biểu hiện tuần hoàn phổi trong bệnh tim
M. Simon đã xếp 3 hội chứng kinh điển:
- Hội chứng tăng tưới máu do tăng lưu lượng: phổi mờ.
- Hội chứng giảm tưới máu do giảm lưu lượng: phổi sáng.
- Hội chứng tăng sức cản do tăng áp lực hậu mao mạch, tiền mao mạch hỗn hợp.
2.1. Hội chứng tăng tưới máu do tăng lưu lượng
Do tăng lưu lượng tuần hoàn qua phổi đặc biệt ở đỉnh phổi, ta thấy:
- Bình thường theo tỉ lệ phân bố mạch ở đỉnh bằng 0,5 mạch ở đáy phổi.
- Kích thước mạch máu ở đỉnh phổi gia tăng, ta có tỉ lệ phân bố 1/1, đỉnh bằng đáy.
- Gặp trong các bệnh tăng hoạt giáp, CIA, CIV...
2.2. Hội chứng giảm tưới máu
- Mạch máu phân bố thưa, phổi sáng
- Ngoại vi cuả phổi không thấy mạch máu phân bố
- Phổi sáng 1 bên do giảm sản hoặc vô sản động mạch phổi một bên, hoặc do hẹp phế quản gốc.
- Phổi sáng 2 bên do hẹp động mạch phổi đoạn phễu.
2.3. Hội chứng tăng sức cản do tăng áp lực hậu mao mạch, tiền mao mạch hỗn hợp
- Thường gặp trong các bệnh van tim, suy tim đa số là một hình ảnh hỗn hợp,
- Tăng áp hậu mao mạch = tĩnh mạch phổi trong hẹp van 2 lá.
- Tăng áp tiền mao mạch = động mạch phổi trong bệnh phổi mạn, tâm phế mạn.
- Tăng áp hỗn hợp trong bệnh hẹp van 2 lá tiến triển.
III. Các bệnh tim mắc phải thường gặp
1. Hẹp valve 2 lá
Là bệnh tim mắc phải thường gặp ở nước ta, 50% là do thấp tim, các nguyên nhân khác là viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, u nhầy nhĩ trái. Nữ/Nam = 8/1. Bình thường diện tích lổ van từ 4 đến 6cm2 , áp lực mao mạch phổi < 10mmHg. Hẹp nhẹ khi diện tích (S) 2cm2 < S < 4cm2 , áp lực mao mạch phổi từ 10-17mmHg. Hẹp trung bình khi:1cm2 ≤ S < 2cm2, áp lực mao mạch phổi ≥18mmHg. Hẹp nặng khi diện tích van < 1cm2, áp lực mao mạch phổi > 35mmHg.
Trên hình ảnh X quang bệnh van tim này có biểu hiện sự giãn ra của nhĩ trái chiếm ưu thế hơn cả, nhưng dấu hiệunày không phải lúc nào cũng phát hiện được, vì chưa làm thay đổi bóng tim.
1.1 Hình ảnh X quang hẹp van 2 lá nhẹ
- Bóng tim chưa thấy thay đổi gì. Có thể thấy được nhĩ trái giãn tạo ra hình ảnh đôi bờ ở cung dưới phải.
- Phân bố mạch máu phổi cũng chưa thấy thay đổi.
- Do vậy,X quang tim-phổi bình thường không loại trừ được Hẹp van hai lá.
1.2. Hình ảnh X quang hẹp trung bình
- Cung giữa trái nỗi, nhĩ trái to về phía phải tạo nên cung thứ 3 bên phải hay hình ảnh 2 nhĩ cắt nhau.
- 1/3 giữa thực quản bị đẩy ra sau, trên phim nghiêng trái, chếch trước phải.
- Dung lượng máu từ tâm nhĩ xuống tâm thất trái giảm, thất trái giảm thể tích.
- Ứ trệ tuần hoàn phổi kiểu ngược chiều: rốn phổi 2 bên giãn, tái phân bố tuần hoàn phổi.
- Thất phải tăng gánh, cung dưới phải giãn, đường kính mD , khoảng sáng trước tim bị mất.
1.3. Hình ảnh X quang hẹp nặng
- Càng ngày nhĩ trái càng to ra, có thể vượt ra ngoài bờ nhĩ phải.
- Cung động mạch phổi cũng to ra do tăng áp trong buồng thất phải.
- Tiểu nhĩ trái giãn lớn biểu hiện bằng cung thứ 4 bên trái, ngay dưới cung động mạch phổi.
- Cung thất trái cũng có thể biểu hiện là một đường thẳng hoặc lồi ra ngoài, gọi là hiện tượng hai lá hoá bờ trái.Hiện tượng này có dấu hiệu phối hợp là nốt động mạch chủ (ĐMC) nhỏ lại do giảm lượng máu về thất trái. Nếuquai ĐMC giãn to, cần phải chú ý xem có kết hợp thêm bệnh khác như hẹp van ĐMC, Hở van ĐMC.
- Tĩnh mạch Azygos giãn (>7mm).
- Phế quản gốc trái bị đẩy lên cao trên phim thẳng, bị đẩy ra sau tạo ra “dấu chân bước (Walking man sign) trên phim nghiêng trái.
- Thất phải lớn cũng rõ hơn, gây nâng mõm tim lên cao và xoá mất khoảng sáng trước tim.
Hình ảnh ít gặp là vôi hóa van hai lá (40%), vôi hoá vòng van (10%) và ở thành Nhĩ (T).
1.4. Tăng tuần hoàn phổi thụ động (Tăng tuần hoàn phổi hậu mao mạch)
- Tái phân phối mạch máu phổi xuất hiện sớm khi áp lực tâm trương >12mmHg.
- Xuất hiện các đường Kerley A,B,C,D khi áp lực tâm trương >18mmHg. Thường thấy nhất là Kerley B do ứ trệ, phù phổi mô kẽ. Phù phổi phế nang.
- Ở người hẹp van 2 lá lâu năm, 1/3 giữa và 1/3 dưới có những đốm mờ Hemosiderine do Hb thoát ra ngoài Hồng cầu (1/3 dưới nhiều hơn 1/3 giữa).
2. Hở van 2 lá
Hở van 2 lá có thể do đứt dây chằng - cột cơ sau nhồi máu cơ tim, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, thấp tim, hoặc do lỗ van giãn rộng trong hội chứng Marfan, bệnh cơ tim giãn.
2.1. Hở van nhẹ
- Nhĩ trái còn bù, hình ảnh X quang tim-phổi bình thường.
- Do đó cũng như Hẹp van 2 lá, X quang tim-phổi bình thường không loại trừ được hở 2 lá.
2.2. Hở van nặng
- Nhĩ trái mất bù, giãn to ra, áp lực trong buồng nhĩ tăng cao.
- Nếu so sánh với Hẹp 2 lá, thì Nhĩ trái to hơn nhiều, có khi vượt ra ngoài bờ của Nhĩ phải, cùng với thất trái to, tạo nên hình ảnh tim to toàn bộ.
- Trên phim nghiêng hoặc chếch trước trái: Thất trái to che lấp khoảng sáng sau tim. Dấu hiệu Hoffman Rigler dương tính.
- Quai ĐMC nhỏ do cung lượng tim giảm.
- Cung ĐMP nỗi.
- Tái phân phối tuần hoàn phổi.
- Các đường Kerley ít gặp hơn và không rõ so với Hẹp van 2 lá.
3. Bệnh van 2 lá (hẹp và hở)
3.1 Hình ảnh X quang
Hẹp hoặc hở đơn thuần ít có mà thường phối hợp vơí nhau. Trên hình ảnh là sự tổng hợp các hình ảnh trên.
- Bóng tim giãn cả 4 buồng. Sự giãn ra của tim do sự tác động của ứ trệ tuần hoàn phổi phối hợp rối loạn chức năng tim trái. Bóng tim hình tam giác mang những nét dặc thù của tim hai lá :
- Nhỉ trái giãn to vượt qua bờ phải tạo nên hình ảnh lồi ở cung bên phải . Ta cũng có thấy được hình ảnh đôi bờ xuyên qua bóng mờ của tim .
- Sự tăng áp của phổi và nhĩ trái cũng làm cho cung giữa trái nỗi rõ rệt .Ngoài ra cũng có các triệu chứng phối hợp như :
- Giãn nhĩ phải. Nhĩ trái giãn ra sau thấy được trên nhiều tư thế thẳng, nghiêng, chếch.
- Mở rộng góc chia khí phế quản, phế quản trái bị đẩy nằm ngang .
- Mờ ở vùng rốn hai bên do các huyết quản giãn to ra.
- Hình mờ lớn nhỏ ở nhu mô phổi, đặc biệt ở hai đáy do ứ trệ tĩnh mạch và nhiễm hemosiderine. Mờ nốt lớn gọi là hình tủa bông
- Xuất hiện đường Kerley .
- Các đường kính gia tăng.
- Mất khoảng sáng trước tim.
- Vôi hoá ở van 2 lá và thành nhĩ trái.
Sau khi mổ bóc tách van, áp lực ở động mạch phổi giảm đáng kể. Nhưng cung giữa trái thường không thay đổi mà chỉ thấy được nhịp đập.
3.2. Hình ảnh siêu âm
Hẹp van 2 lá: Thấy trực tiếp kích thước của lổ valve , xác định tính mềm mại của các van hay thâm nhiễm, sùi. Thấy nhĩ trái lớn hơn rõ, có thể thấy được cục máu đông ở trong buồng tim.
Hở van 2 lá đơn thuần: triệu chứng trực tiếp đáng tin cậy, có thể thấy được dây chằng (tổ chức dưới van) bị đứt, tăng động thất trái, tăng thể tích thất trái.
4. Hẹp và hở van động mạch chủ
Cả hai trường hợp, thất trái đều phải gắng sức để đẩy máu nhanh ra động mạch chủ . Do đó dày và giãn thất trái là nét tiêu biểu của bệnh này .
Nhìn chung ta có thể thấy cung dưới trái nối rõ, có khi hình cung tròn, điểm G nâng cao. Mõm tim dưới cơ hoành .
Bờ phải không thay đổi ở giai đoạn mất bù thất trái giãn và đường kính mG tăng. Đường kính H tăng do mG tăng .
Tổn thương ở van động mạch chủ gây ra giãn cơ ở thất trái, do đó valve hai lá cũng bị ảnh hưởng, hậu quả làm tăng gánh tim phải .Vì vậy ở giai đoạn muộn hình ảnh tim cũng mang tính chất hai lá .
4.1. Hở van động mạch chủ
Nguyên nhân thường gặp nhất là sau thấp tim. Các nguyên nhân khác bao gồm: Giang mai, Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, Hội chứng Marfan, Chấn thương, ĐMC bóc tách, Viêm khớp dạng thấp.
Sinh lý bệnh: Máu phụt ngược vào thất trái trong kỳ tâm trương, tăng thể tích, lưu lượng gây giãn buồng thất trái.Giãn vòng van 2 lá, hở van 2 lá cơ năng giãn buồng nhĩ trái.
- Thất trái giãn hình tròn mõm tim dưới cơ hoành trên phim thẳng, trên phim nghiêng trái và chếch trước phải thấy chèn ép một phần ba dưới thực quản.
- Chỉ số T/N > 0,6.
- ĐMP không to, có khi như lõm vào.
- ĐMC lên thường không giãn, nếu ĐMC lên giãn rõ,phải coi chừng có kết hợp với Hẹp van ĐMC. Quai ĐMC hầu như không thay đổi.
- Siêu âm: Dấu hiệu gián tiếp đáng tin hơn là trực tiếp. Rung tâm trương của van hai lá giãn thất trái mà không dày thành , tăng động thất trái.
4.2. Hẹp động mạch chủ
Bình thường diện tích van ĐMC S = 2,5-3,5 cm2. Khi S < 0,7cm2 có triệu chứng lâm sàng.
Sinh lý bệnh: Hẹp van ĐMC tăng gánh trái dẫn đến dày đồng tâm Thất trái.
- Bóng tim bình thường hoặc ta có thể thấy giãn doạn lên đmc, cung giữa phải xuất hiện ở trên phim thẳng.
- Bờ trái tim có hình tròn do thất trái to đồng tâm. Có thể thấy hình vôi hóa của van động mạch chủ.
Cung dưới trái hình tròn do dày đồng tâm thất trái,chỉ số T/N # 0,55.
ĐMC lên cong qua (P).
- Siêu âm: Khẩu kính động mạch chủ tăng, van dày lên đóng mở chậm, vách thất trái dày, buồng thất trái giãn.
- Vôi hoá ở van ĐMC (85% sau thấp tim).
- Phối hợp:Hẹp van ĐMC+Hẹp van 2 lá.
5. Tổn thương van ba lá
Thuờng thứ phát, có thể là tổn thương hai lá, có thể rối loạn tuần hoàn phổi.
- Nếu tổn thương ở hai lá hình ảnh phim chủ yếu là bóng tim hai lá.
- Mõm tim nâng cao do giãn thất phải.
- Có khi thấy mạch đập kỳ tâm thu do tĩnh mạch chủ dãn ra.
IV. Các bệnh tim bẩm sinh thường gặp
1. Tứ chứng fallot
Dị tật tim gồm :
- Hẹp động mạch phổi.
- Thông liên thất.
- Đảo ngược quai động mạch chủ (quai động mạch chủ cởi ngưạ 1/3 ca)
- Dày thất phải .
Trên hình ảnh x quang ta thấy tim có “hình hia” ở trên phim chụp thẳng:
- Cung giữa trái lõm do hẹp động mạch phổi.
- Rốn phổi hai bên bình thương hoặc teo nhỏ, trường phổi bình thường hoặc sáng
- Shunt đi qua thông liên thất là shunt phải trái do hẹp động mạch phổi làm tăng áp thất phải - dày thất phải, trên tư thế OAG thâý rõ thất phải lớn, khoảng sáng trước tim mất.
- Vùng sáng bất thường ở cửa sổ động mach chủ (cửa sổ đmc của Taussig) do hẹp động mạch phổi và các nhánh phụ của nó.
- Nốt động mạch chủ giảm, đoạn lên có xu hướng lệch phải.
Các triệu chứng trên không phải khi nào cũng đầy đủ mà có khi cả bóng tim bị biến dạng không điển hình.
- Siêu âm: Giúp cho ta phát hiện được kích thước lỗ thông ở vách liên thất, thân động mạch phổi hẹp lại toàn bộ hoặc chỉ hẹp một đoạn ngắn, sau đó phình ra.
2. Hẹp eo động mạch chủ
Đoạn hẹp có thể dài hay ngắn ở vị trí sau chỗ xuất phát đông mạch dười đòn trái. Lâm sàng chẩn đoán dễ dàng nhờ tăng áp động mạch chi trên và giảm áp động mạch chi dưới.
Hẹp động mạch chính gây ra rối loạn huyết động, tăng áp đoạn phía trên chỗ hẹp, dày thất trái, tăng tuần hoàn baòng hệ đặc biệt ở các động mạch liên sườn .
Phim thẳng thấy được dày thất trái , xẹp nốt động mạch chủ. Hình khuyết mòn ở bờ dưới xương sườn ở các cung sau từ 3-12 (chỉ thấy ở 1/2) ca ở người lớn do giãn động mach liên sườn.
Dấu hiệu trực tiếp là đấu ngấn số 3 ở động mạch chủ, giãn do tăng khẩu kính động mạch dưới đòn trái. Trên bờ phải ta thấy đoạn lên quai động mạch chủ giãn và đẩy lệch thực quản. Trên phim OAG quai động mạch chủ giãn rộng.
Trên siêu âm đặc biệt là siêu âm màu cho phép xác định mức độ hẹp giãn, huyết khối, các dị tật khác kèm theo, các buồng tim giãn phối hợp.
3. Còn ống động mạch (Peristance du canal antériel)
Tạo nên luồng Shunt giữa động mạch chủ và động mạch phổi kéo theo sự tăng áp phổi và hội chứng động mạch ngoại vi như trong trường hợp hở động mạch chủ.
- Bóng tim hầu như ít thay đổi.
- Thất trái dày, giãn: Cung dưới trái hình tròn tăng mG mõm tim dưới cơ hoành (phim thẳng). Lấp khoảng sáng sau tim (OAG).
- Quai động mạch chủ giãn đồng thời thân động mạch dãn.
- Tăng lưới mạch phổi, mờ cửa sổ động mạch chủ.
- Cung giưã trái nỗi và đập. Rốn phổi nhảy (đầu voi).
V. Phình động mạch chủ
Sự dãn khu trú ở một đoạn động mạch chủ, trước hết đó là một túi phồng bờ vừa tròn & đập. Bóng mờ này luôn luôn nằm trên đường đi của động mạch chủ. Tuy nhiên bản chất của nó có khi khó xác định.
Ở giai đoạn muộn, trong quá trình diễn biến túi phồng không còn giữ được hình ảnh đều đặn , không đồng nhất và cũng không còn đập nữa do sự thay đổi ở thành túi phồng.
- Nếu không còn đập thì khó phân biệt giữa một túi phình động mạch và u trung thất . Sự khó khăn lên khi u ở khu trung thất có đập 20 nhịp từ động mạch chủ hoặc tim truyền sang.
- Phình động mạch chủ có khi gặm mòn cột sống, do nó đào khoét vào thân đốt dưới dang hình bán nguyệt , ngược lại đĩa liên đốt không bị biến dạng.
- Khi khó chẩn đoán xác định cần làm: siêu âm Doppler màu, CTA, MRA, AG. Tuy nhiên có lúc do huyết khối làm hẹp lòng mạch hoặc phình bóc tách.
VI. Tràn dịch màng tim
Theo nhiều thống kê, hiện nay chẩn đoán hình ảnh bằng Siêu âm có độ nhạy và đọ đặc hiệu khá cao so với các phương pháp khác kể cả ECG
Trong trường hợp có dịch ở ngoài màng tim ta sẽ thấy :
- Bóng tim tăng thể tích (³ 400ml mới thấy được).
- Bóng tim bị biến dạng : hình tam giác, hình bầu rượu, hình thang, hình tròn. Cuống tim ngắn lại, đáy rộng ra lấn vào hai trường phổi. Góc sường hoành trái và rốn phổi khó thấy được. Góc tâm hành rõ.
- Bóng tim không đập.
Khi tràn dịch ít khó để chẩn đoán chính xác trên hính ảnh xquang. Nhất là ở trẻ em lại khó hơn vì chỉ số tim lồng ngực lớn hơn ở người trưởng thành, ngoài ra còn có tuyến ức phì đai củng làm bóng tim to.
- Chụp cao KV có thể hình ảnh đôi bờ
- Trên film nghiêng có baryt ở thực quản, hình ảnh chèn ép kiểu đuôi chuột
- Chọc rút dịch bơm hơi ta thấy hình ảnh mức hơi dịch
Hậu quả của viêm màng tim:
- Viêm màng tim có dính :bóng tim không tăng thể tích nhưng nhịp đập yếu.Nếu có xơ vôi hóa tá có thể thấy hình mảng vôi hóa một đường viền cản qua
- Dính màng tim với các cơ quan lân cận :
+ Dính màng phổi
+ Dính với cơ hoành
+ Dính với thánh ngực trước.
Những trường hợp này ta thấy biên độ vận động bị giảm, thở mạnh bị hạn chế.
Hình ảnh siêu âm:
Dịch ở quanh màng ngoài tim biểu hiện là một viền trống âm (echo-free) bao quanh cơ tim. Cần lưu ý rằng, có khi lớp mỡ quanh tim rất dễ nhầm với tràn dịch.
Nếu lượng dịch ít ta có thể thấy thay đổi kích thước và vị trí khi tim đập. Nếu lượng dịch vừa phải ta có thể thấy mõm tim hoạt động tự do ở trong dịch màng ngoài tim. Lượng dịch nhiều ta thấy rất dễ, nhưng ngược lại hoạt động của tim rất bị hạn chế (tamponade cardiaque).
Trên siêu âm ta không thể kết luận chính xác bản chất của dịch, nhưng ta có thể phát hiện được những sợi xơ - fibrin, dày dính màng tim, vôi hóa máng tim với bóng lưng ở sau.
VII. Dày rãnh liên thùy: Các đường Kerley
Do sự xuất hiện bất thường của dịch ở tổ chức kẽ thành phế ngang hoặc tổ chức kẽ ở nhu mô.
- Đường Kerley B : Thường thấy nhất, là những đường mờ nhỏ nằm ngang, dày 1 - 2mm, dài 1cm, thường nối liền với màng phổi ở vùng đáy và góc sườn hoành (B: bases).
- Đường Kerley A: Rất hiếm, là đường cong dày 1 - 2mm và dài 5 cm. Ơí vùng giữa và trên của phổi (A: apex).
- Đường Kerley C : Thấy được trên fim nghiêng, do hai đường A và B tạo ra (C: croisées).
- Đường Kerley D : Rất hiếm, rất dày, dày 3 - 4mm dài 4- 6 cm vị trí ở phần trước phổi thấy được trên fim nghiêng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học Y khoa Hà Nội, NXB Y học, Hà Nội 2001.
2.Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh đại học, Trường đại học Y khoa Huế, 2003-2004.
3.Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh sau đại học, Trường đại học Y khoa Huế, 2004.
4.Phạm Nguyễn Vinh, Bài giảng Tim mạch, Hồ Chí Minh, 2004.
5.J.P. Monnier. Abreges d’lmagerie Medicale, Masson, Paris 1994 (Đã dịch sang tiếng Việt năm 1998).
6.Doyon D, Cabanis E-A, I ba Zizen M-T, Roger B, Frija J, Pariente D, Idy I, Peretty. Semiologie en Imagerie par Resonance Magnetique, 4e edition, Masson, Paris 2004. II: 29-54.
7.Vasile N, Monnier J.P. Coeur et vaisseaux, Masson, Paris 1994. 5: 255-285.
8.William Hering. The ABC’s of Heart diseases, Philadelphia, PA. 2002.