1. 1. Đại cương

Đau thần kinh tam thoa (dây thần kinh số V) là một loại rối loạn đau thần kinh mạn tính đặc trưng bởi cơn đau kịch phát, ngắn kéo đài từ vài giây đến 2 phút ( thường vài giây). Tính chất đau dữ dội như điện giật, dao đâm ở vùng của dây V. Cơn đau xuất hiện đột ngột hoặc do các kích thích như chạm nhẹ, gió thổi đánh răng, nhai… Mặc dù là cơn đau kịch phát nhưng trên lâm sàng thường 24-49% bệnh nhân đau liên tục hoặc đau kéo dài giữa các cơn đau. Số lượng cơn đau thay đổi tùy từng bệnh nhân, có thể từ một vài cơn đến hàng trăm cơn trên ngày.

Tỷ lệ gặp đau dây V ở nữ (60%) cao hơn nam (40%), tăng dần theo tuổi tác, thường bị đau một bên, bên phải thường gặp nhiều hơn bên trái ,hiếm khi đau hai bên nếu đau hai bên thường là loại đau mặt không điển hình khác. Tỷ lệ mắc 12,6-27/100000/năm.

Phân loại đau dây thần kinh V:

Đau dây thần kinh V chia thành 3 nhóm: Đau vô căn (idiopathic), đau cổ điển (classical) và đau thứ phát (secondary).

Trong đau dây thần kinh V: Đau cố điển là loại đau phổ biến nhất chiếm 75% các trường hợp, liên quan đến sự xung đột mạch máu thần kinh dây V; đau thứ phát chiếm 15% các trường hợp, như u góc cầu tiểu não, dị dạng động mạch và đa xơ cứng rải rác, khoảng 2% người mắc đa xơ cứng rải rác có triệu chứng đau dây thần kinh V.

Đau vô căn và đau cổ điển còn được gọi là đau nguyên phát, trong mỗi nhóm được chia thành các dưới nhóm đó là đau hoàn toàn kịch phát và cơn đau đồng thời liên tục.

Đặc điểm của đau nguyên phát và thứ phát là giống nhau. Đau thứ phát thường xuất hiện trẻ hơn, đau hai bên hoặc đau chọn lọc nhánh của dây V.

2. 2. Cơ chế bệnh sinh

Cho đến nay, cơ chế của bệnh thực sự chưa được rõ ràng, nhưng giả thiết được nhiều người thừa nhận là:

– Xung đột mạch máu – thần kinh: sự đè ép liên tục của mạch máu vào rễ thần kinh lớp vỏ, kèm theo tác động của nhịp đập tim sẽ khuếch đại lên, kết quả là gây ra sự chà sát, mất lớp myelin ở vỏ (demyelination). Không có sự cách ly thích đáng, tế bào thần kinh sẽ tăng tính kích thích (irritation) và trở nên phóng điện mất kiểm soát và khi bị kích thích do nhịp đập của mạch máu sẽ khởi phát gây ra các cơn đau. Đó được coi là nguyên nhân đa số các đau dây V nguyên phát. Ở người trẻ tuổi, nguyên nhân chính chèn ép do các mạch máu, hoặc đơn độc hay phối hợp với các mạch máu khác. Đó cũng là cơ sở giải thích tác dụng của thuốc chống động kinh cho đau dây V và phẫu thuật giải phóng thần kinh khỏi sự chèn ép của mạch máu.

– Ngoài ra, một số nghiên cứu cho thấy ở bệnh nhân có gia đình tiền sử đau dây thần kinh tam thoa vô căn có thể có biến thể gene mã hóa kênh ion. Tuy nhiên còn chưa rõ ràng

3. 3. Đặc điểm lâm sàng

Đau dây V có các tính chất rất đặc trưng là đau đột ngột, cơn ngắn vài giây đến vài chục giây, có chu kỳ. Tính chất đau như cắt, dao đâm, hay như điện giật. Ngoài cơn đau bệnh nhân như bình thường

Đau hay xảy ra ở nhánh hàm trên và hàm dưới, đôi khi bệnh nhân đau vùng trán thậm chí toàn bộ một bên mặt. Đau đơn thuần nhánh mắt gặp ít khoảng 5%. Đau nhánh V2, V3 thường biểu hiện vùng da mặt ứng với hàm trên và hàm dưới. Nhưng một số bệnh nhân lại đau răng, lợi, lưỡi, hoặc trong mũi.

Vị trí hay gặp đau vùng mặt phải nhiều hơn bên trái, trong cơn đau không có trường hợp đau từ bên này lan sang bên kia của mặt, trong 5-10% trường hợp, đau xảy ra hai bên mặt, tuy nhiên không phải trong cùng thời gian. Có trường hợp đau hai bên mặt (3-6%) thường bệnh nhân phối hợp bệnh xơ cứng rải rác. Khi đau hai bên, hiếm trường hợp trong cùng thời gian. Thường có khoảng thời gian dài không đau giữa các cơn đau và sau đó đau xen kẽ luân phiên giữa hai bên.

Trong các cơn đau có thể có cả các cơn giật mặt hay co thắt mặt kèm theo. Vài trường hợp còn có cảm giác ngứa, tê đau trong ngày hoặc vài giờ trước khi có cơn đau thật sự.

Cơn đau có thể khởi phát sau các hoạt động như nhai, nuốt, rửa mặt, đánh răng, gió thổi vào mặt hoặc có kích thích không đặc hiệu ở vùng mặt. Trường hợp điển hình bệnh nhân có những vùng khởi phát, thường nằm trong má vùng miệng gọi là ‘‘cò súng’’, hay vùng kích hoạt (trigger point or zone). Hiếm trường hợp các điểm kích thích lại xảy ra ở ngoài vùng mặt như chân hoặc tay, hay các cảm giác kích thích từ ánh sáng, tiếng động. Và hiếm khi xảy ra về ban đêm khi ngủ.

Theo sau các cơn đau, thường có lúc ‘‘tái đau’’ (refractory period), lúc đó cơn đau đến mà không có sự tác động nào. Giữa các cơn đau có khoảng thời gian không đau hoàn toàn, tuy vậy có những bệnh nhân vẫn đau âm ỉ tuy ở các mức độ khác nhau. Có sự khác biệt giữa hai kiểu (type), kiểu 1 và kiểu 2: kiểu 1 khi có trên 50% cơn đau đột ngột, đau có chu kỳ, đau như dao đâm, điện giật; Kiểu 2 khi cơn đau trên 50% đau liên tục, dai dẳng, buốt, nóng bỏng.

Các cơn kế tiếp đến theo một chu kỳ đa dạng, có thể nhanh hay vài ngày, vài tháng, thậm chí nó biến mất hàng tháng, hàng năm. Theo thời gian, hầu hết bệnh nhân cơn đau tăng dần về cường độ, rút ngắn thời gian giữa các cơn.

Một số đau không điển hình như đau dai dẳng, tính chất như nóng bỏng, rát mặt. Các cơn không điển hình thường có phối hợp với đau do tổn thương thần kinh hay đau do các kích thích thần kinh. Đau không điển hình thường không thuyên giảm. Bệnh nhân như vậy khó chữa khỏi đau. Cũng có bệnh nhân đau cả tính chất đau như cắt, không liên tục lại kết hợp với các cơn tái lại dai dẳng.

4. 4. Đặc điểm cận lâm sàng

4.1 Chụp mạch máu não (AG)

Trước đây, người ta cho rằng vị trí bất thường của mạch máu là nguyên nhân gây đau. Phương pháp đã được áp dụng đó là chụp mạch máu não (AG) để tìm các quai mạch chèn vùng góc cầu gần lều tiểu não. Phương pháp này chứa nhiều rủi ro và hiệu quả không cao, nay không dùng.

4.2. Chụp cộng hưởng từ (CHT).

U thần kinh V hoặc hình ảnh các khối u chèn ép dây hoặc thấy có bệnh mảng xơ rải rác, hoặc có thể là do một mạch máu nhỏ ( thường là động mạch, đôi khi là tĩnh mạch ) đè vào vùng đi, vào rễ của đây thần kinh số V tại thân não

Trên hình ảnh cộng hưởng từ có thể xác định các tổn thương sau:

– Loại trừ các khối choán chỗ vùng hố sau.

– Xác định dây V, mạch máu và xung đột mạch máu-thần kinh.

– Mức độ của xung đột và vị trí mạch tiếp xúc trên dây V (trước, sau..)

          Cộng hưởng từ là phương pháp hiệu quả và có giá trị cao trong chẩn đoán đau dây V.

4.3. Xét nghiệm máu

– Xét nghiệm máu ít có biến đổi trong đau dây V.

5. 5. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán chủ yếu phụ thuộc vào triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân. Chẩn đoán theo hướng dẫn của Hội đau đầu Quốc tế sửa đổi lần 3 (ICHD-3).

Tiêu chẩn chuẩn đoán theo ICHD-3:

A, Cơn đau mặt tái diễn theo từng đợt phân bố của một hoặc nhiều sự phân chia của dây thần kinh sinh ba

B, Đau có tất cả các đặc điểm sau:

1) kéo dài từ một vài giây đến 2 phút

2) cường độ nghiêm trọng

3) tính chất giống như điện giật, bắn, đâm.

C, Có thể bị ảnh hưởng bởi một số kích thích: Gió thổi, chạm da..

D,  Không được giải thích tốt hơn bởi một chẩn đoán ICHD-3 khác

6. 6. Chẩn đoán phân biệt

Đau dây thần kinh V chẩn đoán phân biệt khá đa dạng bao gồm:

• Bệnh lý răng
• Bệnh lý xoang
• Bệnh lý tuyến nước bọt
• Bệnh lý khớp thái dương hàm
• Rối loạn đau thần kinh khác

7. 7. Điều trị

• Mục tiêu điều trị: Điều trị nguyên nhân và kiểm soát triệu chứng
• Các phương pháp điều trị:

+ Nội khoa

     + Can thiệp

     + Phẫu thuật

7.1. Điều trị nội khoa

Các phương pháp điều trị đau dây V đã được thử nghiệm trong vài thập kỉ gần đây, một số thuốc như carbamazepin, oxcarbamazepin, lamotrigine, baclofen, pregabalin, gabapentin, botulium toxin A được đánh giá tốt, có tác dụng kiểm soát cơn đau có ý nghĩa.

Trong điều trị đau dây V ưu tiên đơn trị liệu, tuy nhiên có đến 1/3 trường hợp phải áp dụng biện pháp đa trị liệu, do đó phải đánh giá theo dõi đáp ứng điều trị để có phác đồ điều trị phù hợp nhất.

*Carbamazepin và oxcarbamazepin

Là thuốc lựa chọn hàng đầu cho điều trị đau dây V, giúp kiểm soát cơn đau ban đầu khoảng 75% bệnh nhân. Được FDA (1974) công nhận là thuốc chữa đau dây V. Cũng như các loại thuốc chống động kinh khác, carbamazepin ngăn chặn sự phóng điện của thần kinh.

Liều khởi đầu 200-400mg/ ngày. Tăng liều từ từ cho đến khi hết hoặc giảm cơ bản triệu chứng đau (thường khoảng 200mg/ mỗi 3 ngày), uống từ 2 đến 4 lần/ ngày. Sau đó giảm liều dần cho tới liều thấp nhất có thể duy trì được, tùy thuộc bệnh nhân có các liều khác nhau ( thường giảm 100mg/ 1-2 tuần). Tối thiểu chu kỳ ba tháng một lần, tính đến việc giảm liều để đạt được liều nhỏ nhất mà hiệu quả, thậm chí một số ít còn dừng thuốc. Liều dao động từ 200-1800mg/ngày.

Nếu như đáp ứng kém với Carbamazepin thì có thể chuyển sang Oxcarbamazpin với liều tương đương. Liều khởi đầu 300-600mg, tăng liều từ từ cho đến hết hoặc giảm cơ bản triệu chứng đau ( khoảng 300mg/ mỗi 3 ngày), giảm liều cho tới liều thấp nhất có thể duy trì được ( thường 150mg/ 1-2 tuần). Liều dao động từ 300-2700mg/ngày.

Carbamazepin hay có tương tác thuốc, đặc biệt những bệnh nhân cao tuổi có nhiều bệnh nền đi kèm. Oxcarbamazepin ít tác dụng phụ hơn và tương tác thuốc thấp hơn, mặc dù nó ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương hoặc hạ natri máu.

Chống chỉ định của hai loại thuốc này liên quan đến phản ứng dị ứng và rối loạn dẫn truyền tim. Carbamazepin và Oxcarbamazepin thường không cần theo dõi nồng độ thuốc thường xuyên trong huyết thanh, hầu hết các bệnh nhân điều chỉnh dựa trên lâm sàng giữa hiệu quả và tác dụng không mong muốn. Tuy nhiên, hai loại thuốc này thường ảnh hưởng đến chức năng gan, thận và hạ natri máu.

Đặc biệt những bệnh nhân mang Alen HLA-B1502 liên quan đến hội chứng Stevens-Johnson do Carbamazepin gây ra hoại tử nhiễm độc da, thường gặp ở dân tộc Hán, ít gặp ở người da trắng. Do đó, tất cả bệnh nhân có nguồn gốc dân tộc Hán cần kiểm tra alen này trước khi sử dụng Carbamazepin.

Theo hướng dẫn của hội thần kinh Châu Âu (2019): Carbamazepin và Oxcarbamazepin vẫn là thuốc đầu tay và được sử dụng lâu dài cho điều trị đau dây V, tuy nhiên, tỷ lệ thất bại khoảng 50%  trong thời gian 5-10 năm.

*Lamotrigine

Lamotrigine là thuốc lựa chọn hàng thứ hai cho sử dụng điều trị thay thế khi không dung nạp được Carbamazepin và Oxcarbamazepin hoặc phối hợp tăng hiệu quả điều trị. Liều nên tăng từ từ vì tỷ lệ phát ban do lamotrigine gây ra phụ thuộc vào liều lượng và chuẩn độ liều. Khoảng 10% bệnh nhân có phản ứng bất lợi lành tính trên da, rất hiếm có hội chứng Stevens-Johnson, ngoài ra còn có tác dụng phụ đau đầu, chóng mặt, mất điều hòa. Do đó, Lamotrigine không thích hợp để điều trị đợt cấp đau dây V nặng hoặc cần kiểm soát cơn đau nhanh chóng.

Liều ban đầu của lamotrigine là 25mg x 2 lần/ngày, tăng đến liều duy trì 200-400mg/ngày chia 2 lần.

*Baclofen

Baclofen là thuốc giãn cơ, về mặt hóa học thuốc tác dụng giống như acid gamma-amino butyric (GABA) chất dẫn truyền thần kinh trong não. Cơ chế phong bế các dây thần kinh trong việc hình thành cấu tạo lưới của não, các dây thần kinh này kiểm soát các cơ (ngăn cản các kích thích đau).

Baclofen có thể dùng đơn trị liệu hoặc kết hợp với carbamazepine, liều tác dụng kiểm soát cơn đau khoảng 60-80mg/ngày. Liều khởi đầu 10mg/ngày cho 3 ngày đầu, sau đó có thể tăng liều 10-20mg/ngày cứ 3 ngày/lần. Nếu điều trị kết hợp với carbamazepine thì nên giảm liều carbamazepine xuống 500mg/ngày. Tác dụng phụ là buồn ngủ, chóng mặt, mệt mỏi, hạ huyết áp, táo bón. Tránh ngừng baclofen đột ngột vì có thể gây tình trạng ảo giác và co giật. Đến nay baclofen vẫn là thuốc có bằng chứng hiệu quả nhất trong điều trị đau dây V sau carbamazepine.

Có hiệu quả trong điều trị đau dây V, dùng để điều trị chống co cứng, đặc biệt là ở những bệnh nhân đa xơ cứng.

*Gabapentin và pregabalin

Là thuốc hàng thứ ba trong điều trị đau dây V. Các nghiên cứu cho thấy gabapentin và pregabalin hiệu quả kém hơn nhưng ít tác dụng phụ hơn carbamazepin và oxcarbamazepin, do đó thường được sử dụng để thay thế hoặc phối hợp tăng hiểu quả điều trị.

Gabapentin là chất chủ vận thụ thể GABA, hoạt động trên kênh Canxi trước synap của tế bào thần kinh để ức chế sự giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh kích thích. Liều khởi đầu 300mg/ngày, tăng liều 300mg/ 2-3 ngày khi dung nạp, liều tối đa có thể 1800mg/ngày. Tác dụng phụ buồn ngủ, lú lẫn, buồn nôn, đau đầu, phù mắt cá chân, tăng lipid máu là một tác dụng phụ quan trọng theo dõi điều trị liệu pháp gabapentin.

Pregabalin là chất tương tự GABA, một thuốc tiềm năng trong điều trị đau dây V nhưng bằng chứng ít, liều 150-600mg/ngày có tác dụng ở khoảng 50-74% bệnh nhân. Tác dụng phụ thường gặp nhất là chóng mặt và buồn ngủ.

*Botulium Toxin A

Botulium Toxin A (BTX-A) là thuốc được ứng dụng điều trị rộng rãi trong một số bệnh thần kinh như đau đầu migrain, loạn trương lực cơ, các chứng đau mạn tính khác.

Cơ chế của BTX-A: Ức chế dẫn truyền thần kinh hệ cholinergic nên làm giảm sự co thắt cơ ngoài sọ, giảm áp các sợi hướng tâm thụ cảm thể đau ngoài sọ. Ngoài ra giải phóng các peptit ức chế cảm giác như chất P, glutamate và liên quan đến gene calcitonin.

BTX-A hiện nay là phương pháp mới trong điều trị đau dây V, chỉ định trong những trường hợp đáp ứng kém với các phương pháp điều trị nội khoa khác. Tuy nhiên, mức độ bằng chứng và khuyến cáo yếu, không áp dụng cho điều trị dài hạn. Thời gian thường 3-6 tháng tiêm nhắc lại một lần. Hầu hết các nghiên cứu khoảng 60-100% bệnh nhân đáp ứng sau 4 tuần điều trị. Liều tối ưu BTX-A khoảng 20-75U. Tác dụng không mong muốn thường gặp là chóng mặt, đau đầu, buồn ngủ, khô miệng.

*Các thuốc khác như topiramate, acid valproat, phenitoin, amitriptilin…đang được nghiên cứu điều trị đau dây V tuy nhiên hiệu quả còn hạn chế.

7.2. Điều trị can thiệp

– Điều trị can thiệp là phương pháp ít xâm lấn có thể chỉ định rộng rãi cho bệnh nhân thất bại điều trị thuốc, tuổi cao có kèm theo bệnh mạn tính, có thể tiến hành can thiệp nhiều lần..

– Hạn chế: Tỷ lệ tái phát đau cao, chi phí điều trị cao, cần có phương tiện hiện đại

– Một số phương pháp can thiệp:

+ Can thiệp hạch qua da

+ Can thiệp hạch bằng tia xạ

7.3. Điều trị phẫu thuật

– Chỉ định cho những bệnh nhân đáp ứng kém với phương pháp điều trị nội khoa và phương pháp can thiệp, những bệnh nhân có xung đột mạch máu thần kinh dây V trên cộng hưởng từ…

– Hạn chế của phương pháp phẫu thuật: Là phương pháp phẫu thuật nên có thể có tai biến cuộc mổ, chi phí cao, chỉ áp dụng ở một số trung tâm phẫu thuật chuyên sâu về thần kinh.

– Một sỗ phương pháp phẫu thuật:

+  Phẫu thuật giải ép thần kinh.

+ Phẫu thuật cắt, huỷ hạch Gasser dây V.

+ Phẫu thuật cắt rễ cảm giác.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. 1. Nguyễn Văn Chương (2016). Thần kinh học toàn tập. Nhà xuất bản y học.
2. 2. Bùi Huy Mạnh (2016). Nghiên cứu ứng dụng vi phẫu giải ép thần kinh trong điều trị đau dây V. Luận án tiến sỹ y học, Trường đại học Y Hà Nội.
3. 3. Lambru G, Zakrzewska J, Matharu M. Trigeminal neuralgia: a practical guide. Pract Neurol. 2021 Oct;21(5):392-402. doi: 10.1136/practneurol-2020-002782. Epub 2021 Jun 9. PMID: 34108244; PMCID: PMC8461413.
4. 4. Bendtsen L, Zakrzewska JM, Heinskou TB, Hodaie M, Leal PRL, Nurmikko T, Obermann M, Cruccu G, Maarbjerg S. Advances in diagnosis, classification, pathophysiology, and management of trigeminal neuralgia. Lancet Neurol. 2020 Sep;19(9):784-796. doi: 10.1016/S1474-4422(20)30233-7. PMID: 32822636.
5. 5. Al-Quliti KW. Update on neuropathic pain treatment for trigeminal neuralgia. The pharmacological and surgical options. Neurosciences (Riyadh). 2015 Apr;20(2):107-14. doi: 10.17712/nsj.2015.2.20140501. PMID: 25864062; PMCID: PMC4727618.
6. 6. Bendtsen L, Zakrzewska JM, Abbott J, Braschinsky M, Di Stefano G, Donnet A, Eide PK, Leal PRL, Maarbjerg S, May A, Nurmikko T, Obermann M, Jensen TS, Cruccu G. European Academy of Neurology guideline on trigeminal neuralgia. Eur J Neurol. 2019 Jun;26(6):831-849. doi: 10.1111/ene.13950. Epub 2019 Apr 8. PMID: 30860637.